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092、黄土汤

    [组成用法]
    灶心土12~60S、干地黄15~60g、阿胶10~20g、黄芩10~20g、制附子6~15g、白术10~20g、甘草3~10g。
    阿胶烊化后,兑入煎成的药汁中,温服,每日二次。
    [方证]
    1.出血而精神不振,手足烦热。
    2.腹痛、下利、或微有浮肿。
    3,脉沉细、迟或紧。
    [现代应用]
    1.多种原因导致的上消化道出血,表现为柏油样大便者是本方的主治目标;2.其他的以出血性疾病如功能性子宫出血、先兆流产、血小板减少性紫癜、白血病、出血性休克、肠伤寒出血、坏死性小肠炎、溃疡性结肠炎、直肠痛、直肠溃疡、痔疮、尿血、吐血、鼻衄等也有使用机会;前列腺毛细血管破裂所致的血精、性交出血也可使用本方。
    3.其他疾病如贫血、脑水肿、癫痫、自主神经功能失调等。
    [经验参考]
    仲景谓本方主治“远血”。此“远”是相对于肛门而言的,从现代医学来看,应当属于上上消化道的出血。“路远”则“行走”的时间长,提示出血在体内停留时间长。因为出血在体内停留时间过长,经过肠道内的化学反应而使大便成为黑而有光泽的柏汕样。如果出血量很大,一样可以表现为呕血,而出血量很小,则大便又可以无明显异常。此时,可以结合现代医学的隐血实验米判断。如果隐血实验呈现阳性即可以考虑使用本方。不过,若真是消化道的急性大出血,本方被病家选择的机会也是不多的。相反在慢性的比较小量的消化道出血时本方倒是可以有用武之地。日本汉方家认为此方属于太阴病之方,用于阴虚症各种出血。“此方治下血陷于阴分者,有收涩之意,不拘于先便后血。”浅田宗伯如是说,又曰:“暴下血者,投与桃核承气汤,犀角地黄汤血不止,陷于阴分危笃者,此方常得奇效”。本方所主之出血,往往出血难上,出血时间较长,量大,呈现“贫血貌”,体力衰惫,面包口唇苍白,畏寒喜暖,时时烦热感。总之,大多表现出一种“虚寒”状态。在部位上多为下部出血,包括子宫出血、胃肠道出血、尿道及膀胱出血等,但也不限于此,凡出血证,只要具备“黄土汤证”即可用之。在非出血疾病方面.荒本性次氏曾治一老年妇女,血压高,主诉头痛数日,微热,每日精神不振,产生幻觉,右手时时振颤。与黄土汤一帖,手动即止,意识恢复(《古方药囊》)。
    泻心汤也主消化道出血,但多为上部出血,颜色多鲜红,且伴有烦躁亢奋等“心气不定”的精神症状。本方证多为下部出血,颜色多暗红,因为用附子地黄等强壮药,故其人多有畏寒、精神委靡不振等衰弱症状。在本方的用药方面,外心黄土已经不容易寻找,临床多用赤石脂替代,如陈修园说“愚每用此方以赤行脂一斤代黄土如神”(《金匮浅汴》)。朱颜认为赤石脂与伏龙肝与高岭上相似,主要为吸着作用,内服能吸收消化道内的毒物及食物异常发酵的产物等;对发炎的胃肠黏膜有局部保护作用,对胃出血还有止血作用(《中药的药理与应用》)。灶心黄土的生成和建筑用的红砖都是山黄土经高温烧烤而成。因此,也有人提出用红砖来代替本药。临床多用灶心黄土的澄清液煎煮他药而不同煎。从临床实际来看,不用灶心土及替代品仍然有效。有时加入参、姜以治崩中漏下等,可大收强身止血之效果。黄芩在黄土汤中的作用,一般理解为“反佐”制约温燥之品,以防火动。倘若为苦寒反佐,那么,为什么不用黄连、黄柏来反佐呢?其实,黄芩在此起的是止血作用。李时珍汇集了前人的经验,提出了黄芩擅治“诸失血”的特长。单味黄芩,或煎汤,或为散,或作丸服,主治吐衄、下血、尿血以及崩中漏下等,广泛应用于各种出血,因此黄土汤中,黄土可去而黄芩不可去。
    [原文点睛]
    下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。(《金匮要略》第十六篇第十五条)
    黄土汤方:亦主吐血衄血。
    甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄苓各三两、灶中黄土半斤。
    上七味,以水八升,煮取三升,分温二服。
    [注论精选]
    尤在泾:下血先便后血者,由脾虚气寒失其统御之权,而血为之不守也。脾去肛门远,故曰远血。黄土温燥入脾,和白术、附子以复健行之气,阿胶、生地黄、甘草,以益脱竭之血,而又虑辛温之品,转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒,防其太过,所谓有制之师也(《金匮要略心典》)。
    程林:先便后血,以当便之时,血亦随便而下行。内经曰:结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。以阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间。故上经口小肠有寒者,其人下重便血。夫肠有夹层,其中脂膜联络,当其和平,则行气血。及其节养失宜,则血从夹层,渗入肠中,非从肠外而渗入肠中也。渗而即下,则色鲜,渗而留结,则色黯。内经曰:阴脉不和,则血留之。用黄土附子之气厚者,血得温,即循经而行也,结阴之属,宜于温补者如此(《金匮要略直解》)。
    唐宗海:血者,脾之所统也。先便后血,乃脾气不摄,故便行气下泄,而血因随之以下。方用灶土草木健补脾土,以为摄血之本;气陷则阳陷,故用附子以振其阳;血伤则阴虚火动,故用黄芩以清火;而阿胶、地黄又滋其既虚之血。合计此方,乃滋补气血而兼用温清之品以和之,为下血崩中之总方(《金匮要略浅注补正》)。