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091、三物黄芩汤

    [组成用法]
    黄芩15～50g、生地黄30～100g、苦参15～30g。三味药同时水煎煮2～3次，取汁混合，分2～3次服用。
    [方证]
    1．心烦失眠，手足烦热，甚则灼热疼痛、肤色红。
    2．唇舌干燥，口渴欲饮。
    3．舌质红而少津。
    [现代应用]
    产褥热，肺结核、灼热足综合征，神经官能症、自主神经功能失调、失眠、红斑性肢痛症、冻疮、荨麻疹、顽癣、阴痒、阴肿等出现手足烦热时用本方。
    [经验参考]
    本方证的“四肢苦烦热”发生于产后，可能与生产时出血过多有关。从经文来看，产褥热应当是三物黄芩汤的经典主治。产后的手足烦热既是本方的主治，义是川方的关键。如大塚敬节治某女，四年前生产，此后一直不眠，经久不愈，苦于手足烦热，发烧而不眠，别无痛苦。用三物黄芩汤一周，能眠6～7小时，于是烦热亦解（《汉方诊疗三十年》）。赵明锐用此汤治疗两例发热患者。一例38岁女性。于十年前生产后，即患五心烦热，治疗获愈。但以后则每年到二三月间开始，即感到周身烦热，手足心尤甚，殆至十月以后就逐渐热退身凉了。十余年来一自如此，虽然断续治疗，未见好转。在发热期间，并伴有口渴能饮、咽干、舌燥、皮肤枯槁、瘙痒、大便燥结等证。脉数有力，舌红、苔白。其他尚属正常。投以三物黄芩汤20余剂，诸证痊愈，随访三年未曾复发。另一例23岁女性，每年春季即出现手足心烦热已三四年之久，伴有心悸、心烦、失眠、盗汗、纳呆、倦怠等症。曾累用一般滋阴之品，诸如鳖甲、知柏、沙参、地骨皮等药治疗未获效。年年春夏如此发作，待到立秋以后，天气凉爽则逐渐好转。诊得其脉弦而数，舌红苔薄黄。给予三物黄芩汤治疗。前后共服十剂，诸证痊愈。次年春天仍有复发，再以此方治之，数剂而愈。随访三年未见复发（《经方发挥》）。手足烦热，是本方的主证，往往热的程度较重，甚至痛苦难忍，常伴有发红、肿胀、瘙痒、疼痛等兼证。从赵氏的两则医案来看，本方证多有慢性化的特点，而且其发生还与季节有一定的关系。
    后世医家对于本方的认识已超出仲景原文，如浅田宗伯认为，三物黄芩汤不限于蓐劳（亦包含产后肺结核、产褥热经久不愈者），治妇人血证头痛尚有奇效。又干血劳（陈旧性瘀血所致之肺结核）亦用之，但借以头痛烦热为目标，此证俗称疳劳（女子青年期结核），女子十七八岁时多患之，必用此方。浅田宗伯还以本方治疗某女，产后烦热，头痛如劈，饮食不进，日渐衰弱。他医多诊为产后结核，推辞不治，余与三物黄芩汤，四五日后，烦热大减，头痛治愈（《橘窗书影》）。这些经验说明头痛并不是本方证和小柴胡汤证的主要区别。《金匮要略浅述》载每用三物黄芩汤合黄土汤，用于治疗痔疮出血，疗效很好。胡希恕则用本方治疗口糜（《中医临床家·胡希恕》）。本方还用于一些热入血分的皮肤病。
    妇女经期感受外邪，邪热乘虚内陷而致的“热入血室”证可出现小柴胡汤证，而同样产后感邪除三物黄芩汤证外也会出现小柴胡汤证。那么，两者到底又该如何区别呢?从方剂构成来分析，两方都有黄芩，都主治烦热，但小柴胡汤用柴胡，其所主有寒热往来、胸胁苦满；用半夏生姜，有心烦喜呕，用人参甘草大枣，其病在气分。而本方用地黄，与出血有关。其人体质虚弱、伤阴的表现都很明显。从病位的深浅来看，本方证已涉入血分，其层次要比小柴胡汤证要深。苦参味浓极苦，脾胃虚弱之人有难以下咽之感，若服后胃内不适，心下痞闷，可改用小柴胡汤加生地黄。
    [原文点睛]
    《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。（《金匮要略》第二十一篇附方）
    黄芩一两、苦参二两、干地黄四两。
    上三味，以水八升，煮取；升，温服一升，多吐下虫。
    [注论精选]
    尤在泾：此产后血虚风人而成热之证。地黄生血，苦参、黄芩除热也；若头痛者．风未全变为热，故宜柴胡解之（《金匮要略心典》）。
    尾台榕堂：治骨蒸劳热久咳，男女诸血证，肢体烦热甚，口舌干燥，心气郁塞者；治每至夏月，手掌足心烦热难堪，夜间最甚，不能眠者；治诸失血后，身体烦热倦怠，手掌足下热更甚，唇舌干燥者（《类聚方广义》）。
    徐忠可：在草蓐，是未离产所也。白发露得风，是揭盖衣被，稍有不慎而暂感也。产后阴虚，四肢在亡血之后，阳气独盛，又得微风，则苦烦热。然表多则长入而头痛，当以上焦为重，故主小柴胡和解。若从下受之，而湿热结于下，则必生虫。头不痛，故以黄芩消热为君，苦参去风杀虫为臣，而以地黄补其元阴为佐。曰多吐下虫，谓虫得苦参，必不安，其上出下出，故未可知也（《金匮要略论注》）。