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中医083、桂枝附子汤
[组成用法]
桂枝20～40g、制附子20～50g、生姜15～30g、大枣12～20枚、甘草10～20g。
先煎附子，再入余药同煎，分2～3次温服。
[方证]
1．身体疼痛、关节屈伸不利、转动痛剧、心烦、脉沉细或寸浮虚者。
2．知觉障碍、肌肉拘挛、疼痛、上冲、舌质淡红，苔白滑润、脉浮涩数者。
[现代应用]
1．关节、肌肉的风湿性、劳损性、退行性病变，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性膝关节炎并关节腔积液、颈椎病、慢性腰肌劳损等。
2．其他疾病如糖尿病性脱疽、动脉硬化症特发性脱疽、雷诺氏病、未梢神经炎、坐骨神经痛、慢性胃炎、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性肾炎、慢性肝炎、腹股沟淋巴结炎、阳痿、寒疝等也可用到本方。
[经验参考]
本方多用于风湿病的疼痛。如范中林治杨某，女，60岁，四川一农民。既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，10余日痊愈。诊见腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌。舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附子60g（煎1小时30分钟），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g。连服四剂，诸症悉减，再服四剂，基本痊愈。从此行走，劳动如常。1979年6月追防，患者谈及5年前病愈以后，未再复发（《范中林六经辨证医案选》）。也有将本方发挥用于其他疾病的，如《扁鹊新书》载本方治暑天中湿头痛，发热，恶寒，遍身疼痛，汗出。叶天士治疗张某，阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。处方：桂枝，炙草，煨姜，南枣，附子（《杂病治疗大法》）。方略治张某，16岁。暮春感冒，恶寒发热，手足厥冷。左手三部脉浮而弱，右手三部脉迟而弱。先生诊为伤风夹阴，以桂枝附子汤煎成热服，温覆取汗。病者服药后身稍烦躁，即揭去衣被。次日诊时，脉仍浮弱。先生曰：地郁蒸而闹作，人身内烦而汗作，气机之动也。今四肢阳回，将外人之邪驱向皮毛，不令汗出，营卫何由得和?风寒何自而解?用前药再进，出透汗而愈。天下有服药不合法，服药不忌口，宜多而少，宜少而多，反归咎于方不对证者，往往类是。又治一熊姓友人，咳嗽发热，头背手足恶寒。诊得六脉沉弱。伤寒书云：少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱，故不用麻黄细辛，而用桂枝附子汤，二剂而愈（《尚友堂医案》）。谢映庐治一熊姓半岁小儿，肌肤娇嫩，笑舞爱人。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈苏防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感，以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服，危迫之顷，先自谢罪，忙请先生诊。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变证愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方两剂，而成功旦夕者，原有自耳，此正分经用药之妙也（《得心集医案》）。《蓝轩医谈》载清川玄道家有中风奇药方，为桂枝附子汤或乌头桂枝汤加大黄、棕榈叶，初发不论虚实，皆可用，有奇效。
本方和甘草附子汤虽然同为风湿相团导致关节疼痛而设，但本方更偏于解表而和营卫，病邪较轻，属风湿合邪滞于经络，导致气机不畅而然。所以方取桂枝去芍药汤加重附子，来振奋少阴与三焦之元阳。从“脉浮虚而涩”，可以看由本方温阳达表，而重在疏通营卫。只有其人大便硬，小便自利时，方可去桂加白术；而甘草附子汤则病邪偏重于里，从“掣痛不得屈伸”和“身微肿”可以看出乃寒湿胶结，故疼痛较重，甚则有手不可近之态，属阳虚湿滞关节，所以不用姜枣之调营和卫，而用大量附子温阳补肾，大剂白术以健脾散湿。同属由里达表，但偏重于充实脾肾，温经止痛。本方以附子用量为重，所以病人之脉当沉细或尺沉微弱。又加入温阳和血、益气降冲的桂枝去芍药汤中，所以其脉也可见到浮而虚涩之象。且从桂枝汤去芍药加附子汤治疗“脉促胸满，（脉）微，恶寒”来看，本方不过增加桂、附的剂量而已。所以本方也可用于治疗“胸满、脉微、恶寒”等心脏病人，而对伴有肢节疼胀者，疗效更高。另外，编者常用本方合防己黄芪汤加赤芍、地龙等治疗下肢冷痛、浮肿，压之血色回复不好，或汗出、心烦、局部皮肤发暗、发紫的脉管炎、静脉曲张等患者，有时疗效很好。
[原文点睛]
1．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术主之。（174）
2．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术主之。（《金匮要略》第二篇第；十三条）
桂枝四两（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、甘草二两（炙）。上五味，以水六升，煮取；升，去滓，分温三服。
[注论精选]
柯韵伯：桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒，是病在半表，仍当以桂枝为君，加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表，当从君君臣臣之制，则桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状，此以术附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳，法当加桂四两（《伤寒来苏集》）。
胡希恕：本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用员为治风湿关节痛而设，因亦易名为桂枝附子汤，以示与前方主治有别。古方立法之长如此，学者官细寻味（《经方传真》）。
吴安庆：伤寒至身体疼烦，不能白转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，准今5g弱，三枚准近14g）（《吴安庆医案医论选》）。