文学 >
中医082、甘草附子汤
[组成用法）
甘草10～20g、制附子10～50g，白术15～30g、桂枝20～50g。
先煎附子，再入余药同煎，分三次温服。
[方证]
1．剧烈的关节疼痛，功能受限，伴全身汗出恶风及小便不利。
2．舌淡苔白润，脉沉或浮细涩者。
[现代应用]
1．以骨节疼痛为主症的运动系统疾病。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎骨质增生、慢性腰骶关节炎继发坐骨神经痛、肩关节周围炎、结核性关节炎、腰椎间盘突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狭窄等。
2．除用于关节病外，其他还用于脱疽、流感、过敏性鼻炎、痛风、风湿性心脏病、慢性心功能不全、久病自汗等。
[经验参考]
甘草附子汤对关节炎的疼痛有较好的治疗作用。《外台秘要》载本方治风寒湿邪气流注关节，或风寒湿痹而表里阳气皆虚者。又名“深师四物附子汤”，疗风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或一身悉肿方。另载《古今录验》附子汤，实即奉方。疗风湿相团，骨节烦疼，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不得利，恶风不欲去衣，或一身流肿方。如骠骑使吴谐以建元元年八月二十六日始觉如风，至七日卒起便顿倒，髀及手皆不随，通引腰背疼痛，心多满，至九月四日，服此汤一剂，通身流汗，即从来所患悉愈。本方不用生姜，既用附子，今加生姜三两。忌猪肉、冷水、桃李、雀肉、生葱、海藻、菘菜。《千金要方》风毒脚气卷载此方名为四物附子汤，治风湿相薄，骨节烦疼，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，白汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿。并提出体肿者，加防已四两，悸气，小便不利加茯苓三两。薛立斋治疗一女，肢节作痛，不能转侧，恶见风寒，自汗盗汗，小便短，虽夏亦不欲去衣，其脉浮紧。此风寒客于太阳经，用甘草附子汤，一剂而差（《续名医类案》）。谢映庐治高汉章风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求治，见其身面手足具有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症?先生曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗!又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎!当遵仲景法，处日草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈（《得心集医案》）。现代经方大家范中林也屡用大剂甘草附子汤加味治太阳证风寒湿痹（《范中林六经辨证医案选》）。刘渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42岁患关节炎三年的患者。具人骨节烦疼，手不可近，伴心慌气短，胸中发憋，夜晚尤重，脉缓弱无力，舌胖而嫩，三剂后瘤减其半，心慌亦佳，后转他方而愈（《新编伤寒论类方》，1984，108）。
日本汉方家们用本方治疗关节疼痛也积累了丰富的临床经验。《古方药囊》载本方用于手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者居多。虽然便秘不通，但多为两日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主。并载荒木性次治疗某男，在战场压于坦克之下，虽得九死一生，但患骨病，有时发生大痛，尤以腰背疼痛甚剧，各种治疗无效，与本方，疼痛渐止。《皇汉医学》载本方用于急性多发性风湿关节炎痛剧者，患处肿胀发红，局部有热感，患部触及手指、衣物则疼痛加剧，恶寒、发热、汗出而不得屈伸。有持桂里氏认为治疗风湿性关节炎，甘草附子汤比桂枝附子汤更常用，一般开始即可使用。其掌握使用附子剂的秘决是：只要抽烟不变味，吃酱油、酱汤也不变味。即使舌上有苔或潮热也可使用附子剂。而平素嗜烟，但觉臭而不能吸者，兼饮食无味，脉浮数或洪数之；关节炎患者，则须使越婢加术汤为妥。矢数道明认为此方可用于急性期关节红肿，有灼热感，痛处触之即尤剧烈疼痛，并有恶寒，发热，出汗，尿量减少等症者（《汉方辨证治疗学》，1983，114）。大塚敬节等也认为（急性风湿病）症状激烈呈定型者，自初期即多用此方。关节肿胀过甚，局部发红，不能屈伸，手指或衣服轻微接触患部，即甚疼痛，发热，出大汗，恶风，小便少者，用此方有效。脉弦数或浮大并按之微细（《中医诊疗要览》，1954，24）。大塚并治十七岁小女孩急性多发性关节风湿。发于扁桃体炎后连续高热不退，四肢疼痛，2～3日后膝关节、脚关节也肿起来，颇痛，不能站立，呼吸迫促，尿量减少，虽流汗热不退，也有恶寒，脉浮大，占湿无苔连续用汁草附子汤二个月痊愈。
除了以关节疼痛为主证外，对于上“背恶寒”的阳虚之人也可使用。如们临床应用汉方处方解说》载藤平健先牛门己曾因打喷嚏、流清涕，服小青龙汤反而无效，后因背恶寒，用小青龙汤加附子，仍尤反应。次日病情相同，流泪更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，头痛加剧。先牛突然想起一月以前，—妇女因背恶寒之虚证，用甘草附子汤完全治愈。今虽无骨节烦疼和汗出短气，但“恶风不欲去衣”，“更有气逆上”，遂作甘草附子汤，用附子1g，初服1／3量，20分钟后，不再流稀涕，约一小时好转，背恶寒减轻，服尽余药，正午时全部症状痊愈。“背恶寒”是“恶风不欲去衣”的互词。《外秘要》载《近效》白术附子汤疗风虚头重眩，苦极不知食味，暖肌补中益精气。又治风湿相团，骨节疼痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身体微肿者。方用白术二两，炮附子两枚，炙甘草二两，桂心四两。此方即甘草附子汤。
芍药甘草汤和越婢加术汤也主关节痛，但芍药甘草汤所主为挛急之痛，多有缓解期，不似本方证之掣痛近之痛剧，且无恶风汗出。越婢加术汤所主为热证，除疼痛外还有口渴、烦躁、脉滑数等特征。该方麻黄、石膏、白术相伍，以药测证，其浮肿范围也要比本方证大。从条文“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”来看，本方证的疼痛剧烈的程度是上述两方所不及的。本方主要用于关节炎的急性期，尤其是风湿性关节炎的风湿活动期。风湿性关节炎多有游走不定的特点，而且是多个关节，活动期血沉、“抗O”等指标都会有相应变化，这些都是用方的佐证。风湿性关节炎可合并风湿性心脏炎，也可见汗出短气，因此，临证不要忽视心脏检查。本方附子用二枚，其量较大，意在止痛。附子有毒，务必炮透久煎，且用量上还应参照病人体质强弱而论，并采用递增之法。另外，本方的药量可以灵活调整，有报道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合并全身浮肿者，甘草减量，重用白术、附子（山东医刊，1965；11；32）。仲景治风湿病原则是微发其汗，故本方后云“初服得微汗则解”，应用时切记。
[原文点睛]
1．风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗曲短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175条）
2．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（《金匮要略》第；篇第；十四条）
甘草；两（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白术二两、桂枝四两（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。
[注论精选]
王晋三：甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也（《绛雪园古方选注》）。
郭雍：中湿与风寒气合者为痹，故《素问》㈠：风寒湿三气杂至，合而为痹。《灵枢》所谓风寒湿气，客于外分肉之间。朱弘曰：中湿与风寒气合者为痹。其寒者为痛，为浮肿，非术、附、桂不能取也。其风多者为烦剧，为流走，为拘急，非麻黄、薏苡、乌头不能散也。其中湿气者为坚满，为气闭，甘遂、葶苈、枳、术不能泄也（《伤寒补亡论》）。
荒木性次：手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者多。虽然便秘不通，但多为二日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主（《古方药囊》）。
汪苓友：《后条辨》云：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，三方俱用附子者，以伤卫而表阳已虚，加寒湿而里阴更胜。凡所见证，皆阳气不充，故经络关节着湿，而卫阳更虚耳。愚以此言实发仲景之奥义（《伤寒论辨证广注》）。
矢数道明等：本方由甘草、白术、附子、桂枝四味组成。甘草能缓和急迫，医治疼痛。白术不但能去水毒，增尿利，月．有镇痛之效，并与桂枝同有健胃作用。附子能提高新陈代谢，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、调血行、协助诸药，使发挥所期之效力。故本方常用于神经痛、风湿痛、感冒等（《汉方诊疗医典》）。