文学 > 中医

075、桂枝人参汤

    [组成用法]
    桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白术l0～15g、人参10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。
    [方证]
    1．头痛、发热、汗出、恶风。
    2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。
    [现代应用]
    1．以发热下利为主诉的外感疾病是本方的正治，如胃肠型感冒、急，隆肠炎。
    2．平素胃肠功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性胆囊炎、慢性结肠炎等疾病复感外邪，兼有表证者。
    3．病毒性心肌炎、冠心病等心脏病出现气上冲或心下悸而便溏、不欲饮食者。
    [经验参考]
    张仲景治疗表里同病的治法有三种：其一，先解表，后治里，如《伤寒论》第106条；其二，先治里，后解表，如第3]7条；其三，表里同治，本方证的条文即是这一治法的代表。观《伤寒论》中解表多用桂枝汤，此处为何不用人参汤与桂枝汤的合方呢?从本方构成来看，可以看作是人参汤再加桂枝而成，底方还是人参汤。结合条文可知本方证以里证为主，虽“外证未除”，但相对于“利下不止”的危害而言则显得并不重要，故仅加一味桂枝解表。再者，第280条谈到“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”。可知芍药不适合“利下不止”，自然桂枝汤是不作考虑了。
    《类聚方广义》说本方治疗“头痛发热，汗出恶风，肢体倦怠，心下支撑，水泻如倾者，多于夏秋间有之，宜此方。按人参汤主吐利，此方下利有表证者”。桂枝在本方中除了解表外，还有治疗气—卜冲的作用。如《方极》载本方“治人参汤证而上冲急迫剧者”。气上冲是指气从少腹部直达胸咽，多见于心血管疾病和神经官能症等。不过，呃逆和头痛有时也可以按照气上冲来类比辨证。如周显菊用本方加砂仁治疗一51岁妇人，患呃逆5年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧，病情时轻时重，此次因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃脘即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。前后共服药四剂诸症除，随访3年未复发（湖南中医杂志，1989；3：40）。矢数道明治疗—例血管紧张性头痛患者，发作时大量出汗，头及颜而如水洗样，根据患者有脉弱、腹软、发汗与恶寒等证，投以本方，头痛立止，继续服药后食欲改善，体重增加（《汉方临床治验精粹》）。人参在经方中的使用除了”心下痞硬”的经典指征外，还有不能饮食或饮食减少和全身倦怠的相关见证。如大塚敬节治疗一30岁男子，感冒即引起严重喘息咳嗽。约15日前水样下利，日2～3行，时时发热，无食欲，与桂枝人参汤，3日下利止，食欲恢复（《汉方诊疗三十年》）。《汉方临床治验精粹》载矢数道明本人在苏联患流感，右耳上方至颈部间出现发作性疼痛，用了葛根汤、桂枝汤、五苓散均无效，后根据脉浮洪大数、自汗、无食欲，感到胃肠疲倦不堪等证，改服桂枝人参汤，立见显效。也有一些医家超越了经文的记载，对本方的使用作了较大的发挥，如刘渡舟用本方治疗毫无表证的十二指肠球部溃疡所致的胃脘痛（《老中医经验选》，1975；32），发挥了桂枝的另外一层作用——温里散寒。《古方新用》载权依经用本方扩大运用于：胃脘胀：患者自感胃脘胀满，喜热喜按，得热得按则胀减，又见之胃脘部并无膨胀。便秘：临证时，如见腹胀，便秘，遇冷加重者，是属寒证，可用本方温阳散寒。
    本方用于治疗表里不解病证时，所见的太阳表证，不仅是指汗出恶风，还可能是或头痛，或关节疼痛，或浑身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于内伤杂病，除参考理中汤证外，则应注意气上冲、心悸、面部烘热等桂枝证的存在。临床上多见于本为桂枝汤证却误用苦寒之剂，或面白体瘦、平素纳少便溏之体，感受风寒之邪。利是因里寒之利，虽无利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“协热而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分为两组症状。根据仲景遣词习惯，“而”后的症状是本方证辨识的重点。虽为“表里不解”但应以里证为主。虽然叫做“协热而利”，却不可望文生义，此“热”可以是体温升高，也可以是体温正常，患者自觉的热感，但舌脉却无热象可见。本方证的经典主治是既有“外证未除”的太阳表证，又有“利下不止，心下痞硬”的太阴里证，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮时间短，使其先越出表大，根据病情服2～10丸，日三次。