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074、茯苓甘草五味干姜细辛汤

    [组成用法]
    茯苓10～20g、炙甘草3～6g、干姜6～12g、细辛3～9g、五味子6～10g。水煎取，分三次温服。
    [方证]
    1．胸满咳嗽，遇冷更咳，咯吐清稀泡沫痰。
    2．舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。
    [现代应用]
    以咳喘、痰多为主诉的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。
    [经验参考]
    单用本方的临床治验不多，大都是使用本方的加味方，其中多以慢性咳喘，咳唾涎沫为主证。如曹颖甫治叶瑞初，咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。茯苓三钱、生甘草一钱、五味子一钱、干姜钱半、细辛一钱、制半夏四钱、光杏仁四钱。两剂后咳以略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，与原方加桔梗四饯，竞告霜然（《经方实验录》）。就本人构成来看，是桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”，但桂枝所主为“悸而上冲”，茯苓所主为“悸而小便不利”，故二者常合用构成苓什剂。“冲气即低”，故去桂枝，去一证则去—药也；加干姜、细辛，因其寒饮盛而“咳满”之故。加此二味，含有甘草干姜汤之义，也包含／姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓，当有小便不利—证。如《皇汉医学》载“续建殊录曰—男子郁郁不乐，咳嗽短气，动摇则胸悸甚，上气微呕，不欲饮食，小便不利，盗汗出，时时抢于心下或胸中痛，与苓甘姜味辛夏汤加人参，服药后，诸证正渐退，逾月全愈”。纵观之，本方即以姜、辛温化治痰饮之标，以伙苓利水治痰饮之源。以方测病，当以肺气肿、肺心病轻度心衰为多见。
    从仲景原文“以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。”可以看出本方证当含有“渴”证。《经方实验录》中言及“乃本病燥渴，服干姜、细辛而渴反止，则前此之渴，实为支饮隔寒在胸，津液不上承喉舌，而初非真燥。此证予寓小北门时治宋姓妇人亲见之。病者平时常感口燥，所服方剂，大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。予见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，授以此方。服后，终日不曾饮水，略无所苦。乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有证也”。但临床上遇到的情况大都不渴，所以胡希恕对其方证的界定是“咳而胸满，吐白痰，口不渴者”。客观地说，渴或不渴在本方证均可出现，不渴为其常，渴为其变，而且渴喜温饮，饮水不多或饮后不舒，或仅感口内干燥。
    本方与小青龙汤均有干姜、细辛、五味子、甘草四药，二方证均有胸闷喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之证，因此，要和小青龙汤证相鉴别。区别在于彼方含麻黄、桂枝，兼有恶寒发热无汗等表证；含半夏，故有呕吐。本方则纯为里证，有茯苓，故有眩、悸或小便不利、心下不适之证。但本方可以作为小青龙汤表证解除后的后续方。本方证的痰、涕均清稀量多，与三子养亲汤证、二陈汤证、茯苓泽泻汤证、半夏厚朴汤证相类似。其特异性在于患者自觉口鼻内有冷气，舌面或咽下唾液也觉冰冷。本方也可用于无痰的咳、喘患者，辨识的关键在于发病之前有受寒饮冷史，久用清热解毒之剂无效或加重。方中细辛的用量要到位。“细辛不过钱”的戒律是指敞剂应用，用作汤剂时可不必拘泥。可从3g起用，如痰不见少，或舌苔水滑仍甚，可逐步加量。本方的加味药多为半夏、杏仁、大黄、桂枝、白术、陈皮等。另外，本方的一系列加味方也值得深入研究，从中可以窥出张仲景的刚药规律。
    [原文点睛]
    冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。（《金匮要略》第十二篇第三十七条）
    茯苓四两、甘草三两、干姜三两、细辛三两、五味子半升。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
    [注论精选]
    徐忠可：冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也，反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之。唯取细辛人阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以除满驱寒而止咳也（《金匮要略论注》）。
    魏念庭：冲气即低，是阴抑而降矣‘然降而不即降，反更咳胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之东道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓五味甘草汤桂辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?（《金匮要略方论本义》）。