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中医072、理中丸（汤）
[组成用法]
人参6～12g、于姜6～12g、炙甘草6～12g、白术6～12g。
制丸法：上四味10倍量，共研细末，过筛，炼蜜为丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。汤法：上四味，以水煎服，日三次。
[方证]
1．腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。
2．畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或旧干而不思饮。
3．舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。
[现代应用]
1．以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证，如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。
2．虚寒性疾病多伴有津液不摄，分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。
3．各种血证，如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者，也有运用本方的场合。
4． 以胸痛为主诉的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病等。
[经验参考）
水方以消化系统疾病为主要治疗方向，如《伤寒沦汇要分析》载俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，门中干燥，大便3日未通，脉象沉涩，舌白而干，服理中汤一剂大便得通，口舌转润，胃痛减。门人问及：口燥便秘而用理中汤，岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津个布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚，而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，足虚痛。《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者，病势告急，腿与阴囊皆肿，腹胀，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕，脉沉。疏方：附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕，为阴虚有热之象，何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰：津变成水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云散．气化得行。该患者服药7剂，症减，坚持温药化气利水，愈。龙野一雄著《中医临让处方入门》载用理中丸的一则案例，很有启发，录下以备参考：34岁，男，现在无病，只主诉胃肠弱，要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证，按经验可考虑到如为虚证，则用小建中汤，如为虚寒证，则用人参汤。同时进行问诊，知足冷，遂将小建小汤除外。如是人参汤，须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软，而上脘紧张。以其心下硬为人参之证，故可确定为人参汤。然而投药时，用了理中丸。其理由是因为患者工作忙，煎药不便，并，巳因为人参汤甚苦，对于胃肠弱的人不便服用，如投以丸药，在胃中溶解缓慢，且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合，可能为饮食偏少，大便不实之类的消化功能低下，属于亚健康状态。“现在无病”，无症状可辨，故当结合体质辨证而从腹证求之。
理中丸证以消化道症状为主要表现，要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”，此痛乃绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解，反之却加剧。理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏，此其常也；也可为便秘，此具变也。但多口中淡不渴，舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证，也不能完全排斥本方证，因失水过多也会山现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证，即形瘦．而色无华，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证，此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证；后者神疲懒言短气症状突出，且有过劳史。理中丸（汤）用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时，心下痞硬必见，即剑突下觉痞闷或发凉，按之不舒且有紧张或抵抗感。另外，关于本方证的脉象，《医宗必读》载李中梓用理中丸加味治疗内科杂病诸案中，提及的脉象，如“洪大如伦，按之如丝”、“六脉细软”、“六脉沉细”、“左关尺俱沉迟”、“脉大而数，按之豁然”、“脉大而数，按之如无”等等，或为虚寒之典型脉象，或为“阴证似阳”之脉象，临证可备参。
理中丸剂一般用于治疗慢性疾病，急性病以汤剂为佳，所谓“丸，缓也；汤，荡也。”用丸剂治疗，宜用沸水冲泡片刻，研碎，服后以腹中觉热为度，所以可在较短时间内，如每2小时服一至四丸，不可拘泥于常规服法。如改汤服后过一刻钟，喝热稀粥一碗，以利药物吸收，也可和胃养胃，如觉全身回暖，不可减衣揭被。本方常加味使用，依兼证的不同而加减，如兼表证加桂枝，伴口疮加肉桂、黄连，方证的进一步发展即为附子理中汤等；而加茯苓、茵陈、枳实、半夏、陈皮等药的机会也不少。大塚敬节认为，应用了本方之后3～4日，可出现浮肿的情况，这正是药中病气之吉象，继续服用本方，浮肿可自然消失，若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之（《现代日本汉方处方手册》）。
[原文点睛]
1．霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）
2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）
3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人冬汤亦主之。（《金匮要略》第九篇第四条）
人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一九，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者．加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前咸四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
[注论精选]
柯韵伯：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦。然吐虽属上，而由于腹满，利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来有三：有因表虚而风寒白外人者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒（《伤寒来苏集》）。
龙野一雄：“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等，有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进，虚寒证体质者，不似苓桂术甘汤证之迫及头部，而对于心下痞，小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸，故可知本方亦用于心脏瓣膜病，胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”（《中医临证处方入门》）。
樊天徒：理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用，吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛，呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说：“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义：别录说人参“疗肠胃中冷”，大明说人参“消食开胃，调中益气”，这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”，元素说人参“生津液”，这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（别录），“治胃虚下利，止呕逆”（甄权）。综合起来看，理中丸、汤，殆能温中而益脾阳，和巾而止腹痛，止吐制泻、开胃消食。懂得这一点，然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下，胀满，食不消化”，妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱，少思饮，或后去无度，或呕吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷”，就不难理解了（《伤寒沦方解》）。