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069、下瘀血汤

    [组成用法]
    大黄6～15g、桃仁6～10g、廑虫6～10g。
    丸剂：研末，炼蜜为丸，每服10～15g，日服一次，黄酒送服。汤剂：黄酒煎服，不能饮酒者，水煎服。每日一次。
    [方证]
    1．少腹疼痛，腹中结块，按之有抵抗感而痛。
    2．腹胀腹满，大便干结。
    3．产后恶露不下或极少，少腹刺痛拒按，烦闷气粗。
    4．舌质暗有瘀点，脉沉结或沉涩。
    [现代应用]
    1．妇产科疾病如痛经、宫外孕、月经不调、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。
    2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病，消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。
    [经验参考]
    吉益东洞说本方主治“治脐下标痛及经水不利者”（《方极》）。胡希恕治杨某，女性，30岁。在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬满而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为于血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加麝香。……服—剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后而色变白胖，如换一人（《经方传真》）。此案虽末说明月经情况，但据其体质可知月经必是断绝。姜春华教授使用本方有丰富的临床经验，他认为本方的适应证以瘀血蓄积，久病入络者为最宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，脉象迟紧，沉结或涩等。姜氏并用本方治疗肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、脑震荡后遗症、中风后遗症、术后瘀滞作痛、术后寒热往来（加柴胡、丹皮）等，极大地扩展了本方的应用范围（辽宁中医杂志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛剧烈，触之即痛，甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物，即“干血着脐下”。随着干血的排除，诸证好转。瘀血块的排出，可作为此方见效的客观指标。
    本方与抵当汤都有大黄桃仁，主治“瘀血结于少腹，少腹硬满而痛”。而本方用廑虫，是逐新结之血，精神症状少；抵当汤用虻虫、水蛭，是攻久瘀之血，精神症状多。本方中大黄用生者，初服时可引起便溏，大便次数增多，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者可用制大黄。下瘀血汤作为祛除体内瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血汤合黄连解毒汤、下瘀血汤合苓桂术甘汤、下瘀血汤合四逆汤等。本方的加味药多为泽兰、牛膝、芍药、鳖甲、丹参等。本方毕竟属攻下逐瘀之峻剂，产后用之，须阳热旺盛、瘀血盛者方可酌情运用，不可过于孟浪。
    [原文点睛]
    师曰：产妇肢痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略》第二十一篇第六条）
    大黄二两、桃仁二十枚、席虫；十枚（熬，去足）。
    上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一升，取八合顿服之，新血下如豚肝。
    [注论精选]
    尤在泾：腹痛服枳实芍药而不愈者，以有瘀在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂，不能除矣。大黄、桃仁、廑虫，下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也（《金匮要略心典》）。
    周扬俊：血之干燥凝著者，非润燥荡涤不能去也，芍药枳实不能治，须用大黄荡涤之，桃仁润燥缓中破结，廑虫下血，用蜜补不足，止痛和药，缓大黄之急，尤为润也。与抵当同类，但少缓尔（《金匮玉函经二注》）。
    徐忠：此言产妇腹痛，果是脾虚气阻，枳实芍药散逐恶气，敛正气，决无不愈；有不愈则可责虚，必是有瘀血，然产后之血，不能瘀于上，故曰脐下，既有瘀血，即当专攻血，不得复泥虚寒二字，掣肘其药力，故直以大黄、桃仁、廑虫峻攻之，谓病去则是补耳。惟专去瘀血，故亦主经水不利，既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也（《金匮要略论注》）。