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中医061、小承气汤
[组成用法]
大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。
水煎，分两次温服。 以下为度，不下续服。
[方证]
1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。
2．大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者。
3．脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。
[现代应用]
1．传染性疾病，如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。
2．急胰症，如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹，吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。
3．其他如五官科的结膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等；脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。
[经验参考）
小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。《类聚方广义》载子炳曰，大小承气汤，本属同证，若用芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有轻重缓急也。岂特大小之制哉。凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时，能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之规矩，而后可得其活期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其活，而不杀人者，罕矣，可不慎哉。并载伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。
许叔微先生治疗一伤寒患者，发热，无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非燥，非寒非痛，终夜不得卧。但心中无晓会处，或时发—·声，如叹息之状。医者不晓是何证?先生认为是胃中有燥屎，而懊恼怫郁俱作也。宜小承气汤，下燥屎二十余枚，得利而解（《普济本事方》）；李土才治一热结旁流的患者，懊恼目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李云：六脉沉数，按其腹则痛，此协热下利，中有结粪，小承气汤倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊愈（《续名医类案》）；刘渡舟先生曾治一12岁男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹胀，啼哭不止。其父与“一粒丹”服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭小已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所政。处方：大黄，厚朴，枳实，藿香梗，生姜。服药约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。并治—大实类虚案，患者头晕休疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不巳。自以为体虚来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾丸、十全大补丸等药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问—二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏，干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。大黄，枳实，厚朴。服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈（《经方临证指南》）；蒲辅周先生治一乙脑患者，住院六日，连服清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时体温高达40多度，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，日赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，冲昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪笃踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不黄老，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈（《伤寒论医案集》）。
本方常常加味使用，如《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪，壮热神糊，徒然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣，既非寻常六气所感，亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态。舌能伸缩，断非中风。设使外感，何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也，一见蓝斑则胃已烂而包络已陷，迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。诸同学以为然否?处方：厚朴，大黄，枳实，黄芩，槟榔，草果，知母，陈皮。二诊，神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便F粘腻极秽者未畅，小水点滴如油，脉数[咯有次序，舌苔层布垢浊，胃中秽浊蒸蕴之势，尚行燔浊，必须再下，待里滞渐楚，然后退就于表。吴又可治疫之论，阐发前人所未备，甚至有三四下而后退走表分者，若作寻常发热论，治岂不谬乎?与大承气汤加银花，知母，川连，丹皮，滑石治疗。并载金子久先生治疗某患。尤形之酒毒，留及营卫；有形之食滞，阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通，肠胃滞则升降失其和畅，血滞化热，发现斑块，气滞化热，遂成肿病。肠不通更衣艰难，胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现脐痛腹痛，定是宿垢凝聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊，斑非外感之风，肿是酒热之毒。熏蒸之热毒，遂减由肝传胃，唇为焦躁，眶为红肿。氤氲之食滞，毕竟由胃人肠，腹为鸣响，腰为酸楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀，病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就。处方：制锦纹，枳实，厚朴，豆豉，山栀，大青叶，连翘壳，丹皮，茅根，桃厂泥，忍冬，酒药。《伤寒论医案集》载宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自行用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛和肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气，脉洪大有力，舌苔黄燥。处方：大黄，厚朴，枳实，银花，连翘，黄柏，黄芩。服药4小时后排便，诸症随之消失。第二日下午便可进食。
本方是大承气汤的姊妹方，有宣气除满、泻热通便的作用。但尤芒硝，则软坚散结作用较弱。故用于大承气汤证之缓者。如气胀明显、胸腹满痛，则宜川厚朴三物汤为妥。大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插，使用时还是慎重为妥。就急腹症而言，机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差，脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者，可能足绞窄性肠梗阻。另外，调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘，但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别；而厚朴七物汤因兼表证，所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证；厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满，届饮停中虚之满，定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。编者师其意，小制其剂，或为丸散，应用于一些体格壮实的老年病，效果不错。因大黄属苦味的健胃药，再配伍行气除痞降下消满的枳朴。则胃腑自然通顺，身体内外得到平衡。
[原文点睛]
1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208）
2．阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也．以小承气汤和之。……（209）
3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
5．下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。（374）
6．太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便，敷，大便田硬者，与小承气汤，和之愈。（250）
7．得病；三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，fc下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升……。（251）
8．下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略第十七篇第四十一条）大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
[注论精选]
钟小南：痞满，故用枳朴消痞泄满，以匪较大承气为轻，故减其药量；实则胃热便闭，故用大黄泄热通便；不燥则热未结，故去芒硝（《伤寒沦便读》）。
尤在泾：谵语者，胃实之证，为有燥屎也，与心下坚，脉滑者大同。然煎大承气汤者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气汤者，以病成而适实，攻之恐伤及其正电（《金匮要略心典》）。
柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名。又病去而元气不伤，此承气之意也。大方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名门大；昧少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水—斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄者取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气汤则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂（《伤寒来苏集》）。