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059、大黄黄连泻心汤

    [组成用法]
    大黄12~30g、黄连6~15g。用开水浸泡5分钟,然后取汁,分1~5次温服。
    [方证]
    1.上部出血,量多色鲜红。
    2.心烦不眠、狂躁目赤、心下痞而按之濡软者。
    3.舌红赤,甚或起刺,苔黄腻,寸脉浮者。
    [现代应用)
    1.头面部疾病如麦粒肿、巩膜炎、沙眼、流行性出血性结膜炎、急性卡他性结膜炎、病毒性角膜炎、外耳道疖、分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎、鼻窦炎、鼻疖、鼻出血、口角炎、复发性口腔溃疡、口腔白色念珠菌病、口周单纯疱疹、小儿急性口疮、牙周炎、急性智齿冠周炎、急性化脓性扁桃体炎等见有充血明显者。
    2,  以咯血、吐血为主证的呼吸和消化系统疾病。如肺结核、支气管扩张、急性胃炎、浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。
    3.皮肤科和外科的一些感染性疾病。如脂溢性皮炎、酒渣鼻、寻常性痤疮、蜂窝组织炎、脓疱疮、带状疱疹、神经性皮炎、银屑病、湿疹、多型红斑、面部疱疹、痔疮、肛裂、指骨骨髓炎、指部化脓性感染、甲沟炎、丹毒、急性乳腺炎、烧伤、冻疮等。
    4.其他如精神分裂症、焦虑证、妄想型精神病、更年期综合征、癫痫、癔病、糖尿病、三叉神经痛、脑中风、脑动脉硬化证、高血脂、高血压、冠心病、室性心律紊乱、功能性子宫出血、血卟啉病等也可运用本方。
    [经验参考]
    古代医家对本方的应用积累了丰富的经验,集中体现在痞、痢、咳血、吐血等方面。如《古今医统》载大黄黄连泻心汤主治胃实不大便,谵语。并言:泻心汤者,非泻心火之热,而是泻心下之痞也。《张氏医通》载大黄黄连泻心汤治疗热邪内陷,胁下痞满。并载,如噤口痢有积秽。大多恶气熏蒸者,用本方加木香,有效。《续名医类案》载叶天士论咳血。成盘碗者,宜葛可久花蕊石散、仲景大黄黄连泻心汤。《吴鞠通医案》载治疗史某,54岁。酒客脉洪面赤,吐狂血不止,依然饮食如常,议《金匮》大黄黄连泻心汤。急泻三阳实火而血自止。二诊,前法已效,不可再进,议甘凉法,服三日再议。三诊,前以泻心法大效,未敢再进,血复来,议再用泻心法,减其制。又昨用泻心法,减其制,虽见效,而血未尽,今仍照原方服两剂,大效。以后永不再发。酒精中毒、酗酒也表现为面部红赤,类似上火证而用本方。若伴有吐血者则更为恰当。
    不少医家对本方应用进行了发挥,扩大了治疗范围。如《皇汉医学》载一少女,日日卒厥如死状,日约数十次,不能食五谷,诊其脉沉迟,腹如张幕,心下不痞,脐左右无症结,此乃气逆也,隔在胸中,病减时,则病形将现于腹。以鹧鸪菜下虫十余头毕,做大黄黄连泻心汤予之,数日,并灸之终愈。刘渡舟先生治疗某司机精神分裂症,十多天昼夜不眠,惊惕烦躁,怒目视人。病从气恼而起,气火充斥三焦。大便已六日未解,口中臭秽。舌苔黄厚,脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂,平平无奇;又服一剂后腹痛欲泻;待三剂服尽后,大便泻下较多,烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量15g,药后大便畅泻,夹粘滞物甚多,顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡两天,醒后神志清爽,已复常态(《经方临证指南》)。吉益东洞先生是日本古方派泰斗,擅长腹诊辨证,下面的这则治验对于应用本方或许会有些启迪。一患儿,5岁。哑而痫。痫日一发或日再发,体质羸瘦,旦夕待毙。且其闷苦之状,日甚一日矣。父母之情,不忍坐视,故请先生一诊,虽死不悔。先生珍见心下痞,按之濡。乃作大黄黄连泻心汤饮之。百口所,痞去而痫再未发。因胸胁妨胀,肋下支满及哑仍如故,与小柴胡汤并三黄丸。时与大陷胸丸攻之。服约半岁,一日突可咿呀作声状。父母大喜,因服前方数月,言语卒如常儿(《建殊录》)。
    本方原名“火齐汤”,是汉以前治疗上下俱热(“涌疝”)等证的名方。虽然只有两味药,但适证用之,却屡收佳效。尤其对于各种火热实证,有药专力宏、直捣病所之效。考大黄、黄连二药,味苦性寒,直折火势,是治疗各种火证的主药。临床凡燥扰不安、吐血、尿血、口舌糜烂、烦渴喜饮、口臭、牙龈肿痛、心下痞痛、目赤易怒、头痛眩晕、腹泻下利、疮疥丹毒、汤烫火灼、发热失眠、便秘腹痛等属于火、热、实证者。都可以用本方治疗。后世的黄连解毒汤、大黄汤、栀子金花汤、三补丸、大金花丸、清心丸、既济解毒汤、人中黄丸、当归龙荟丸等泻火之剂,其实都是在大黄黄连泻心汤基础上,据证加减而成。
    “心下痞”是本方辨证的要点,同时也是一个难点。因为大陷胸汤、小陷胸汤,半夏泻心汤、甘草泻心汤等方剂也常见到心下痞证。但大小陷胸汤因为是由于太阳病误下,致使休内有形之痰水与外感之邪热相结为患、痞塞中焦,以心下痞满而硬,按之疼痛,甚至从心下至少腹硬满疼痛,手不可近为特征;而本方虽亦主心下痞,但多不疼痛,而且“按之濡”,触之不硬可知;附子泻心汤不仅因邪热壅滞中焦,形成“心下痞”,而U兼有衷阳虚弱,故常见心下痞闷、恶寒、汗出、脉关浮尺沉等证;半夏泻心汤虽亦有心下痞证,但却因脾气不升、胃气不降,而致寒热不相协调,中州失权,所以“心下痞”常兼胃气上逆、舌红恶心、呕吐清涎、肠呜下利、口苦不渴、心烦纳减等上热下寒之证;生姜泻心汤、甘草泻心汤病机、药味与半夏泻心汤基本相同,只是生姜泻心汤更长于治疗胃中不和,水饮内停之证,相对来讲口臭、嗳气、肠鸣都比较明显;而甘草泻心汤是在半夏泻心汤中增量炙甘草而来,所以半夏泻心汤证见胃气虚亏、心烦下利、胃中嘈杂,口舌糜烂甚或前后阴有溃疡者,当用甘草泻心汤调中补虚、消痞除烦。
    本方的用法比较特殊,在“渍之”同时除了注意时间上要“须臾”外,还要注意不可将容器覆盖,否则便成“焖”之了。本方和泻心汤相比较,组成不同,煎法不同,服法不同,因此,从严格意义上说,应该是两张方子。
    [原文点睛]
    1.心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(151)
    2.伤寒大下后,复发汗+c下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)
    大黄;两、黄连一两。上;味,以麻沸汤;升,渍之须臾,绞去滓,分温再服。
    [注论精选]
    喻嘉言:仲景言治心下痞满,按之软者,用大黄黄连泻心汤主之,此正泻脾胃之湿热,非泻心也(《尚论篇》)。
    汪苓友:麻沸汤者,熟汤也。汤将熟时,其沸泡如麻,以故云麻。痞病者,邪热聚于心下,不比结胸之大实大坚,故用沸汤,渍绞大黄黄连之汁,温服。取其气味皆薄,则性缓恋膈,能泻心下痞热之气,此为邪热稍轻之证,大抵非虚热也(《伤寒沦辨证广注》)。
    刘渡舟:大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致火热痞的一张名方。仲景原文仅二十余字,就把火热痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无疑。但是,临床辨证时,仅仅据此还是很不够的,往往需要参考一些其他症状,如火热邪气上扰,多见心烦,或衄血、吐血、咳血等;火热邪气迫于小肠则小便黄赤;火热痞塞心下,影响胃肠气机不利,可见大便秘结或大便不爽。此外,舌质红绛,苔黄等也常可见到。本方对于火热邪气引起的出血治疗效果很好,唐容川在《血证论》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是,唐容川使用的是煎煮方法,与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。这种方法主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热,而不取其苦泄之味以防直走肠胃。唐容川用煎煮法是从《金匮要略》中的泻心汤而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样,但仲景用煎煮方法,要求顿服,来治疗心气不足所致的吐血、衄血,目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以,虽然组成的药物相同,但煎服法不同,则其效应也各不相同(《经方临证指南》)。