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055、葛根芩连汤

    [组成用法]
    葛根30g、炙甘草6g、黄芩9g、黄连9g。先煮葛根,再加诸药,煮成分两次温服。
    [方证]
    1.发热,微恶寒或不恶寒,或胸中烦热,或午后高热,头痛酸楚,身重疲乏,口干苦,心烦,心悸,或项背拘急,或胸闷喘促,出汗。
    2,腹痛,下利,大便粘滞不爽,或臭秽,或肛门灼热,上脘痞痛。
    3.舌边尖偏红,苔黄腻或黄白相兼而腻,脉滑数。
    [现代应用]
    1. 以腹泻为主诉的疾病,如急性肠炎、痢疾、小儿中毒性肠炎等多见本方证。
    2.热性传染病如肠伤寒、乙型脑炎、痧疹、麻疹等也有使用本方的机会。
    3.葛根有扩张心脑血管的作用,因此,本方又可用于冠心病、心律失常、脑动脉硬化症、颈椎病、高血压等出现胸闷、头晕的场合。
    4.其他还用于神经官能证、更年期综合征、脱肛、中风、脊髓炎、湿疹,糖尿病、头痛、失眠、口疮、盗汗等疾病。
    [经验参考]
    《神农本草经》谓葛根主“身大热”,谓黄连主“肠辩”、“下利”,谓黄芩主“肠癖”、“泄利”。因此,本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病。这些疾病既可以是胃肠道本身的感染,也可以是其他部位感染造成的中毒性腹泻。如《橘窗书影》云:“凡大热下利挟惊者,葛芩连也;昏睡不醒者,为重证;下利剧者,亦葛芩连也;缓者,葛根加黄连”。丹波元坚说:“此方移治滞下有表证,而未要攻下者,甚效”。《勿误药室方函口诀》云:“用于小儿疫利屡有效”。“疫利”可以理解为中毒性痢疾,如矢数道明治疗一4岁男孩,突然发热40°C,意识不清,泻下臭味之粘液便,呈现所谓促脉。与葛根黄连黄芩汤,发热逐渐下降,下利亦减少。第3日热退。第4日诉口渴,但水入口即吐,因有烦躁与小便不利,故与五苓散,呕吐立刻停止而痊愈(们临床应用汉方处方解说》)。本方治疗腹泻病,除了与黄连、黄芩的止利有关外,葛根的“升清”作用也不容忽视。外感病,即使没有腹泻也町以使用本方,如胡天雄治疗流行性感冒,凡是出现壮热、头痛、面赤、气粗四证者都可以使用本方,并认为其疗效优于银翘散和桑菊饮(《中医临床家·胡天雄》中国中医药出版社,2002,107)。
    从葛根性“升”的特点来看,本方又可用于脱肛。脱肛虽不同于腹泻,但二者的病势都是向下的,而且腹泻病久也可导致脱肛。胡献国治车某,男,52岁,1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余,三月前患肝硬化腹水住某院内科,经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理,腹水消退而出院。因便意频频,临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧,始则用手推后可以还纳,以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。珍见胸闷腹胀,烦热口苦,肢体困重,疲乏神倦,小便短赤,大便秘结,舌边尖红,苔中心黄腻,脉弦滑数。四诊合参,当属湿热之邪阻滞肠胃,气机升降失常所致。治以清热化湿,疏利气机。处方:葛根30g、黄芩10g、黄连10g、甘草5g、木香5g、麻仁15g、杏仁10g,5剂。一周后复诊,患者胸闷腹胀减轻,大便通畅,便后直肠能自行还纳。药既对证,效不更方,宗上方调理半月,脱肛痊愈。随访一年,未见复发(北京中医杂志,1987;2:36)。
    陆九芝说:“(本方)不专为下利设”。黄连、黄芩除了治利以外,更有泻火作用;葛根主“身大热”,本方用葛根达半斤之大,因此,对于一些非外感性的自觉发热也可使用本方。更年期综合征病人出现感觉发热、面红耳赤等“上火证”也有应用本方的机会。如杨广静治冯某,女,48岁,1987年10月15日初诊。自述近半年来时有面部及全身烘热,继而汗出热退如常人,每日发作数次,不分昼夜。因服知柏地黄丸,其热较前加重而来我科求治。来诊时正值发痫,证见面红耳赤,头部汗出,口淡不渴,二便正常,月经先后无定期,肌肤微热,舌红苔黄腻,脉滑。有嗜辛辣厚味习惯。此乃湿热内蕴,熏蒸头面肌表所致。治当清热利湿,佐以凉血,以葛根芩连汤加味:葛根15 8、黄芩log、黄连10g、甘草6g、紫草10g、蒲黄10g,3剂,水煎服。二诊自述发热减轻,次数减少,继服5剂而愈(国医论坛,1989 33:37)。
    现代医学研究表明黄连、黄芩都有降血压的作用,因此,本方还可以迨疗高血压病。如饭野健氏治一60岁妇女.因高血压病6年,左眼底出血,左半身知觉麻痹。最近感冒后,无食欲,出冷汗,大便软,心下痞硬,在右脐旁有瘀血之压痛点。用葛根黄连黄芩汤一周,诸症好转,两周后血压基本正常(130/90毫米汞柱)(日本东洋医学会志,11卷4号)。需要指出,并非所有的高血压病都能使用本方。那些形体肥胖、面色通红、结膜充血、舌质坚老的病人才比较适合应用。葛根主“项背强(僵)”,因此,对于高血压病伴有颈项不舒的病人本方更为合适。
    恽铁樵认为木条方证比较简略,其中或有错简。编者认为,正确认识好葛根证与芩连证可以补充认识上的不足。兹结合编者的研究作相关沦述。葛根证:根据原文,不难看出,仲景使用葛根多见于项肯强兀兀及下利。项背强兀兀,指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰部。同时多伴头痛,头昏等。患者有主诉头项强痛者,若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压,常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分,轻者仅大便溏薄,或时干时溏;重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄,呈慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强兀兀一证非葛根证所独有,下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。黄连证:黄连主治心中烦热而兼心下痞者,旁治腹痛、呕吐,下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安,焦虑、紧张、注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及入睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛或灼痛、并伴有口苫、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证有独特的舌象,可称之为黄连舌,即舌质坚老暗红,舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并有此舌象,即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩,舌黄薄白或无苔者,黄连就应慎用。黄芩证:黄芩主治烦热而出血,旁治心下痞、下利、千呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热,胸中闷热为明显,与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者,则非黄芩不可。其所治的下利,当以血痢为主。葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用.则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不舒,下利便溏伴心中烦、心下痞为主证,并见舌质坚老,苔黄腻者,不沦何病,皆町考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者,不宜用本方。
    应用本方还要注意以下几个方面。一是相关方证的比较。本方证和白虎汤证都有发热、大汗出、口渴等热象,但本方证以上火证和腹泻为特点,且舌苔多黄腻,而白虎汤证则多为舌面干光无苔。但在早期腹泻不是很明显时,容易混淆。如岳美中先生治一3岁流行性乙脑患儿,表现为高热、有汗、口渴、面赤、唇干、呕吐,舌苔黄而润,大便日二次,微溏,脉数。初辨为暑邪入阳明气分,用白虎汤加味,高热不退,便溏加重。后仔细辨为本方证,以原方二剂,高热退,大便转佳(《岳美中医学文集》,2000,392)。本方的腹证与泻心汤相似,也可表现为心下痞,或痞硬,或心下悸,也要仔细鉴别。葛根汤也主利,但其兼有表证,证下利程度也比不上本方证。二是葛根用量宜重,通常在30g以上,尤其治头痛、颈项强痛、腰背拘急疼痛等病症,葛根可达60~100g以上,而且要先煎。三是由于空调的广泛使用增加了本方的应用机会。素有内热或上火体质者享用空调过长,每每会见到头重昏沉或颈项不舒,此时即可选用本方。
    [原文点睛]
    太阳病,桂枝证,医反下之,利述不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。(34条)
    葛根半斤、甘苹(炙);两、黄芩三两、黄连三两。上四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
    [注论精选)
    许宏:太阳病桂枝症,宜发肌表之汗,医反下之,内虚协热,遂利不止,脉促者,为表邪未解。不当下而下之所致也。喘而汗出者,即里热气逆所致。故用葛根为君,以通阳明之津而散表邪,以黄连为臣,黄芩为佐,以通里气之热,降火清金,而下逆气,甘草为使,以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者,又能治嗜酒之人热喘者,取用不穷也(《金镜内台方议》)。
    柯韵伯:太阳病,外症未解而反下之,遂协热而利,心下痞硬,脉微弱者,用桂枝人参汤。本桂枝症、医反下之,利遂不止,其脉促,喘而汗出者,用葛根黄连黄芩汤,二症皆因下后外热不解,下利不止,一以脉微弱而心下痞硬,是脉不足而症有余,一以脉促而喘反汗出,是脉有余而症不足,表里虚实,当从脉而辨证矣。弱脉见于数下后,则痞硬为虚,非辛热何能化痞而软硬,非甘温无以止利而解表,故用桂枝甘草为君,佐以干姜参术,先煎四味,后内桂枝,使和中之力饶,而解肌之气锐,是又于两解中行权宜法也。桂枝症,脉本缓,误下后而反促,利遂不止者,此暴注下迫,属于热,与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解,而大热已入里,故非桂枝芍药所能和,亦非厚朴杏仁所能解矣,故君气轻质重之葛根,以解肌而止利,佐苦寒清肃之芩连,以止汗出除喘,用甘草以和中。先煮葛根,后内诸药,解肌之力优,而清中之气锐,又与补中逐邪之法迥殊矣(《伤寒来苏集》)。
    莫枚士:此方名冠以葛根,古必有以芩连二味为一方者,大黄泻心汤,变即其方加大黄。此以黄芩、连治痢、葛根治喘,为表两解法.乃阳明经邪入府之专方。用葛根与太阳阳明合病,自下利,葛根汤主之同义;用黄芩与太阳少阳合病,自下利与黄芩汤同义;用黄连与胃中有邪气,与黄连汤同义,且据此方知芩、连盖治上焦所致之热痢也(《经方例释》)。
    尾台榕堂:治平日项背强急,心胸痞塞,神悒郁不舒畅者,或加大黄;项背强急,心下痞塞,胸中冤热,眼目牙齿疼痛,或口舌肿痛腐烂者,加大黄则其效速(《类聚方广义》)。