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中医048、白虎加人参汤
[组成用法]
生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热（高热、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲状腺危象）、中暑（如日射病）等。
2．其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。
[经验参考]
按照张仲景的用药规则，添一药必当添一证。那么，本方较白虎汤添一味人参，其所添之证又当是什么呢?对此，不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两分。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志，1990；3：39）。藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痈苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40．2°C，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39．7°C，或感冒．或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤l小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37．5℃，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（汉方临床，1卷4号）。
除了口渴外，脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”，但结合仲景用人参的经验，编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面：一是多在汗、吐、下之后用人参，此时伤津的可能性很大；二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能进食。如此看来，脉象洪大的机会是不多的，尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病，始呕吐，误为医者下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎町行乎?许曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤证相当也。盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈（《伤寒九十论·证三十六》）。
方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致，非表寒不解，其主证仍是大烦渴不解，必须分清主次。若遇表不解，恶寒、口淡不渴或渴不多饮，或喜热饮，汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”，点出了本方证的腹匠特点，即心下痞硬，按之不痛，但腹胀有力。从方证的发展趋势来看，本方证是白虎汤证虚性化的发展，再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒论类方》）。据生药专家考证，古时人参即今出于上党之党参，故一般情况可用党参，若虚脱之势重者，可用药力较强的东北人参，亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者，可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”，《名医别录》载人参“调中，止消渴”，现代药理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治疗糖尿病。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用（冉懋雄，中国药学杂志，1993；28（3）：165—168）。
[原文点睛]
1．服桂枝汤，大汗出后，大须渴不解，脉洪丈者，白虎加人参汤主之。（26）
2．伤寒，若吐、若下后．七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上于燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（16日）
3．伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
4．伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴投饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
5．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）
知母六两、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
徐大椿：烦渴不解，因汗多而胃液干枯，邪虽去而阳明之火独炽，故用此以生津止汗，息火解烦（《伤寒论类方》）。
李东垣：高消者，舌上赤裂，大渴引饮，《逆调论》云，心热移于肺，传为膈消者是也，以白虎加人参汤治之（《兰室秘藏》）。
尾台榕堂：白虎加人参汤，治霍乱叶泻后，大热烦躁，大渴引饮．心下痞硬，脉洪大者。又治消渴，脉洪数，昼夜引饮不歇，心下痞硬，夜间肢体烦热更甚，肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅，谵语烦躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴饮无度者（《类聚方广义》）。
文梦香：白虎汤本是凉肺之剂，泻火之药，为阳明表实一症之主方。此因发汗后，热不退，大烦渴饮水，乃转阳明实热也。汗后故加人参补肺，以生津液，将凉泻之剂，变为凉补之剂，则极臻其妙矣。正所谓汗则亡阴之理，而俗医以为汗则亡阳，岂不大谬。观仲景汗后，俱用参可见矣。若漏汗不止，是伤气分之15g，则当用附子，与此相反，须辨明此救桂枝下咽，阳盛则毙之方；真武汤治承气入口，阴盛则亡之方，世医皆知未真而不敢用，特为拈出以救危症（《百一方解》）。
徐忠可：论曰：白虎汤但能解热不能解表，故必无表证而里热者宜之。烦渴，里热之征也。至欲饮水知阴火燥烁，无阳而液干，阳虚甚矣，故加参以济之。若背微恶寒而口燥心烦者，盖背为至阴之地，今表热少里热多挟虚，故虽表退而有寒，比通身恶寒不同，故亦加参。若汗烦渴脉皆大者，则虽热而虚可知，故亦加参。若伤寒七八日，至大渴舌燥而烦者，甚至欲饮水数升，其热何如，特以热结在里，所以表热不除，而时时恶风，乃气伤于热而馁不可泥为表邪，亦白虎加参，以表之。微风为轻，里之因寒变热结为重也。设脉但浮而不滑，证兼头疼身痛，则虽表里俱热，而在表之邪浑未退，白虎不可用，即加参不更助其邪耶（《伤寒原方发明》）。