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中医047、白虎加桂枝汤
[组成用法]
生石膏50g、知母20g、粳米6g、炙甘草6g、桂枝10g。水煎，分二次温服。
[方证]
1．发热，身无寒但热，口渴。
2．骨节烦疼、恶风、汗出不彻。
3．舌质暗红，脉浮滑或浮洪。
[现代应用]
l，结缔组织疾病如风湿热、风湿性关节炎（活动期）、变异性亚败血症、类风湿性关节炎、结节性红斑、系统性红斑狼疮等出现发热、汗出恶风、关节疼痛时多有应用本方的机会。
2．其他还用于疟疾、肺炎、乙型脑炎、中暑、骨膜炎、湿疹、成人异位性皮炎、产后发热等。
[经验参考]
本方是白虎汤的加味方，从方证来看，当为白虎汤证又兼桂枝证。白虎汤证发热、脉洪大容易掌握，那么，又该如何理解桂枝证呢?矢数道明说：“治白虎汤证表证甚、上冲显著者”，将桂枝证看作气上冲。《三因方》说“治温疟，先热后寒，恶风多汗”，“先热”可视为白虎汤证，“后寒，恶风多汗”则为桂枝证。请看岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂两帖，不愈，余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕，每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮，思此是“温疟”。脉洪滑，烦渴喜饮，是白虎汤证；汗出恶风，是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤。生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝9g，清水四盅，煮米熟，汤成，温服。一剂病愈大半，二剂疟不复作。足见迷信柴胡或具他疟疾特效药而不知灵活以掌据之者，殊有失中医辨证施治的规律（《岳美中医案集》，1978，130）。《圣济总录》说“知母汤（即本方）治温疟，骨节疼痛时呕，朝发暮解，暮发朝解”，“骨节疼痛”与经文类同，也可视为桂枝证。如胡希恕治吕某。女性。18岁，—日来发热、自汗盗汗，恶心或呕吐，头晕头痛，两膝关节痛，口干思饮，苔白腻，舌红，脉弦滑数。证属表虚而热，治以两解表里，予白虎加桂枝汤：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，生山药10g，桂枝10g。上药服三剂热退，恶心呕叶止，自汗盗瓷减，他医用补中益气治疗，又大汗不止，而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已（《经里方传真》）。不过，胡氏将本病看作寒热夹杂的表里兼证，将桂枝视为解表，那么，“骨节疼痛”无疑也算作表证了。《类聚方广义》载“霍乱吐泻之后，身体灼热，头疼身痛，烦躁，脉洪大者宜此方”，“身体灼热”，“烦躁”，“脉洪大”，当为白虎汤证，“头疼身痛”，则是桂枝证，其范围要比“骨节”更广。综上所述，凡白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节疼痛者均可考虑使用本方。另外，《脉因症治》的桂枝石膏汤：桂枝、石膏、知母、黄芩。治邪深间日疟。根据“疟”病的发热特点，本方证的发热当有规律，或“先热后寒”，或“朝发暮解”，或“暮发朝解”，或“日轻夜重”，或“上身汗多而热，下身冰冷无汗”。关节疼痛也多有游走的特点。
本方证的病机特点为寒热夹杂的表里兼证，条文中所言：“身无寒但热”，当是指体内但热无寒，至于肌表则有风寒之邪，故可见“骨节烦疼，时呕”，方中桂枝、甘草相配即寓桂枝汤意。“表寒内热”被公认为本方证的病机，可问题是“内热”好理解，而“表寒”之“表”当定位何处?是皮毛肌肤?显然太局限。里之外即是表。里者，颅腔、胸腔、腹腔之内皆属于里。全身皮毛肌肤、四肢骨骼、关节、筋肉皆属于表。唐容川说：“身无寒但热，为白虎之正证，加桂枝者，以有骨节烦疼证，则有伏寒在于筋节，故用桂枝以逐之也”。言“伏寒在于筋节”而不说在皮毛肌肤，可证上说。本方证多见于桂枝体质，形体偏于白瘦文弱。因此，本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者，若体质壮实，肌表无汗，则宜酌加麻黄，使寓大青龙之意。所以，本方证又可看作是介于白虎汤证与大青龙汤证之间的一种证型。本方证与附子泻心汤证有相似处，均以内热为主，而伴有兼证，细心体会，自能得其要领。临床应用时，若所治确为疟疾可加常山、青蒿；若治类风关等可加忍冬藤；若治温病，症见咽部充血可加黄芩；湿重可加苍术；有斑疹加玄参、丹皮等；若热久津伤严重而口渴剧烈者，可酌加人参、天花粉。既可助桂枝、甘草解表于外，又可助石膏、知母清热生津于内，可谓两擅其功。总之需随证变化，抱守经方不愿加减者，不可取，而不遵仲景用药法度，不按病情变化的实际需要，随心所欲地加减更是不可取。要做到成竹在胸，活法在人。
本方当和桂枝芍药知母汤对看。两方都含桂枝、知母、甘草，都治疗关节疼痛、呕吐。不同的是一方有石膏，所主为“无寒但热”；一方有麻黄、附子、生姜、白术、防风，所主为“身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气”。本方以白虎汤为底方，烦躁、汗出热不退、舌红等热象自然比较明显，但并不妨碍桂枝的使用。此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。铁路警察，各管一段，并不矛盾。
[原文点睛]
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（《金匮要略》第四篇第四条）
知母六两、甘草二两（炙）、石膏一斤、粳米二合、桂枝（去皮）三两。右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
[注论精选]
黄元御：石膏知母，清金而泄热，甘草粳米，益气而生津，桂枝行经而达表也（《金匮悬解》）。
唐容川：以白虎清心救肺，以除里热，加桂枝调和荣卫，以驱外邪，诚一方而两扼其要也。
黄树曾：此证用白虎加桂枝汤，必具白虎证。白虎证何?脉大、汗出，烦渴欲饮水也，故此证除但热无寒时呕外，必有上述白虎证，否则必不用白虎也，再加骨节烦疼之表证，白当略加表药，因无寒不得用柴胡，因有汗不得用麻黄，因热症多又不得用附子，不用桂枝和营通络而谁用哉（《金匮要略