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中医046、白虎汤
[组成用法]
生石膏30～100g、知母15g、爽甘草6g，粳米15g。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．胸中烦热，面红而垢，气粗身重，口鼻气热，尿短赤，不恶寒但恶热，病重时鼻鼾，语言难出，神志昏沉，残项强搐捐．或谵语遗尿等。
2．舌盾虹，舌面干，苔少残黄爆，或白糙，或干黑有芒刺，脉洪大滑数有力。
[理代应用]
1．以机体新陈代谢极度亢进为特征的疾病．如流感、猩红热，肪伤寒、乙脑、大叶性肺炎，流行性出血热等各种外感热病的极期。甲亢病人基础代谢率增高时也有使用本方的时候．2．以发热，肿胀、充血戊出血为病理表现的皮肤黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、顽固性过敏性皮炎、外障眼病、鼻衄，意性口腔炎、牙周炎等也有使用的机会。
3．其他如中暑，糖尿病、胃炎、精神病、风湿性关节炎（活动期》、肿瘤发热等．烧伤后剖面灼热而渗出不止，类似于“大热”、“大汗”的表现，可使用本方。
[经验参考]
顽固性高热性疾病—直是本方的首击目标，其特征是大汗出而热不退。如刘渡舟先生以本方治疗两例高热病人，一例是3岁女孩，出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛亢斥内外，急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：生石膏30g，知母6g，炙甘草6g，粳米一大撮。服1剂即热退身凉，汗止而愈。另一例是48岁男子，初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40°C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。服2剂，即热退厥回而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，5）。有意思的是本方不仅治疗人类的热病有效，对于动物热病其疗效也令人满意。如尾台榕堂《方伎杂志》载“近藤赖母先生隐居，喂饲九宫鸟。此九宫鸟患病，请治鸟病有经验之人治疗不愈。其症状与人之热病相同，唯饮水，毫不进食。观之，血液枯竭而又渴，缩成一团等死。据此，投3剂白虎汤冷服，精神当即转佳，再服用3帖效更佳，以清除余热与3剂竹叶石膏汤，而治愈……”从这则医案可以看出，“血液枯竭”是本方证病机之关键。
除了高热以外，还可用于其他情况，如许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予曰：非是也，三阳合病症。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢、谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈（《伤寒九十论》）。荒木性次治—男子，自2～3日前两眼瘙痒，至今晨严重充血，出多量眼垢，闭眼，羞明不能见亮，服白虎汤一日痊愈（《古方药囊》）。林家坤根据条文“若自汗出者，白虎汤主之”治疗一例局限性自汗症。表现为手足、鼻部汗出溱溱，已达八年之久，身无汗，寐则汗收，寤则汗出，不分四季。语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神。以本方加黄芪而愈（四川中医，1987；12：7）。
木方证多见于外感热性疾病的极期，初期发热恶寒无汗，脉浮，无明显口舌干燥，表证未解，邪未传里，不宜用。凡气虚发热、阳虚发热、阴虚潮热及真寒假热者切忌之。使用本方除了要从主观症状卜辨别阳明热盛外，客观指征也不容忽视。适于本方者，其人多形瘦面白、皮肤粗糙；舌象有其显著的特征，即舌质偏红，舌面千燥无津，苔少，或黄燥或白糙，或干黑有芒刺。若苔滑润或粘腻，则非本方所宜。若舌苔厚腻，湿邪重者不可用，必需用时，宜加苍术。加苍术又名白虎加苍术汤，为朱肱所创，《类证活人书》载“治湿温多汗，身重足冷”。脉象为滑数有力，脉形洪大，凡见脉浮细芤迟或沉实、结代均不可用本方。腹胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。腹满而软，手触灼热，与承气类方之腹满痛拒按有别。有时会出现胸腹灼热而四肢厥冷的情况，切不可误辨为寒证。就体质而论，素体脾胃虚寒者不宜用本方，若确见本方证，当酌减其量或据证加减，而且中病即止。关于条文的“里有寒”。《伤寒论》第176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，门虎汤主之”。历代医家或牵强附会，或存疑，或认为错简。若改成“里无寒”，则不论从语法上．还是从病机上皆可理解。如此则表里相对，有无相对，寒热相对。疑是当时传抄时，将“无”误写成“有”。
本方在临床应用中多有加减。凡热久伤津，见口渴犴饮，宜加人参及花粉、石斛等；若温病气营两燔，或发斑疹，宜加丹皮、生地、玄参、水牛角以气营两清；若湿温病、湿热俱重者，宜加苍术等；对本方证伴有阳明腑实证者可与硝黄合方；伴风寒外束之证可加葱白，豆豉，细辛；伴骨节疼痛者可加桂枝；对于血液病或女性崩漏，而见烦热口渴者可用本方加阿胶、生地等。本方药忭峻猛，攻伐有余，宜每日观察病情变化，邪退正衰时当调整方药以善其后，万不可守“效不更方”之陈规。但若病情顽固者，本方亦有连用数剂，或十余剂，乃至数十剂者，只要其方证仍在，便可放胆用之。另外，在服用季节上，《伤寒论》168条，白虎加人参汤后有“立秋后不可服”等字，显然为后人所加，喻昌已予以批驳，仲景之法有是证便用是药，岂可拘于时令?谈到白虎汤，就不能不详细说说它的核心药物——石膏。石膏是天然矿 物硫酸钙的晶休，《神农本草经》说它：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”《名医别录》载“除时气头痛身热三焦太热，皮肤热，肠胃中膈热……”都说明石膏是治疗热病离不开的药物。从文献来看，石膏的应用经验主要有以下几个方面。
第一，基原和用量。内服退热用生品，即天然矿石，而不可用煅石膏；古人认为石膏之“膏”布滋润之意，故可以用于热病津伤。在用量上也多主张大剂量使用，如张仲景用1斤（16两，柯氏折算法约250克），余霖的清瘟败毒饮用6～8两（180～240克）；陆仲安治疗吴佩孚牙痛，前医用白虎汤无效，陆氏将方中石膏由8钱增至8两，吴服后牙痛竟止；次年旧病复发，陆将石膏由8两升为1斤，吴服之牙痛又止。《经方实验录》载曹颖甫也曾用本方治疗江阴缪姓女，壮热不退，石膏由8钱渐增至8两而病情得以控制。李国安报道用大剂量石膏（30～250克）加入辨证方中用1个月以上，治疗肿瘤热证效佳。并无碍胃、滑泻之症出现（中医杂志，1992；8：58）。也有报道认为，天然石膏退热作用的有效成分不是纯粹石膏，而是所含之其他杂质；并认为用量之多少，可由其热之轻重而定。因有效成分在杂质中，故不受石膏本身溶解度的限制（上海中医药杂志，1958；3：33）。这似乎也为石膏治疗热病大剂量使用找到了理论依据。
第二，配伍及煎煮方面。石膏多和粳米、山药等富含淀粉的药物配伍，目的可能是使杂质微粒在煎煮时能吸附在淀粉上，从而增加其煎出率。石膏退热快而时短，知母退热慢而持久，故治疗热证二者常相须使用。在煎煮方面，可以包煎，但不必先煎。还有用石膏研末冲服，不入煎剂的用法，比如张锡纯即有此种经验。
第三，胡希恕先生认为石膏具有“解凝”作用。何谓“解凝”?冯世纶先生认为“当指（解除）因热而形成的凝结，也即阳明热结”（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，203）。
编者认为“凝结”有两层含义，一指炎性增生所形成的结节和包块，如胡希恕先生治疗颌下淋巴结肿大、急性腮腺炎、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加石膏。再如牙龈肿胀，也可看作凝结。此处的解凝可能与石膏降低毛细血管通透性，减少炎性渗出相关。二指关节肌肉的拘急痉挛，伸展不开。可见于神经系统疾病，如治疗“热瘫痫”的风引汤即用石膏，“痫”乃痉挛；《古今录验》续命汤治“或拘急不得转侧”也用石膏。肌肉本身的痉挛用石膏的机会也很多，如头部肌肉过度收缩则发为头痛。如还可以表现为咬肌痉挛而症见磨牙，如周屹红以本方治疗一男，磋牙17年，上下齿比常人短3／5。平时口渴多饮，手足心时有汗出。药进5剂磋牙明显减轻，再进5剂，磋牙停止，病者白配5剂以巩固，未再复发（江苏中医，1990；4：38）。王彦恒治一人患精神疾病，服用“氟哌啶醇”后舌伸出唇外，达1个月之久，以大剂石膏为君药治之，第8天舌即恢复正常。曾有一次将石膏减至20克，舌又有欲伸出之势。再诊恢复原剂量，即愈（《燕山医话》，北京科学技术出版社，2000年第二次印刷：102）。舌肌为骨骼肌，此症的伸舌异常即为舌肌的痉挛。这些治验是否与石膏所含的钙有关?钙是神经肌肉的镇静剂，能降低骨骼肌的兴奋性，抑制神经系统的应激能力。
石膏的临床应用极广，历代医家中擅用石膏的也不乏其人，如明代的缪希雍、清代的余霖，近代的张锡纯、孔伯华等，他们的宝贵经验值得我们认真学习和参考。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮滑．此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）
2．三阳合病，肢满，身重，难以梏侧，9不仁，面垢，谵萸浯，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
3．伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
4．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤（170）
知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
黄元御：白虎汤，石膏清金而退热，知母润燥而泄火，甘草、粳米、补中而化气，生津而解渴也。胃阳素盛之人，阴虚火旺，一被感伤，经热内蒸，津液消烁，则成阳明下证，而胃火未盛，肺津先伤，是以一见渴证，先以白虎凉金泄热，滋水涤烦，膈热肃清，则不至入胃，而致烦热亡阴之害矣。白虎证，即将来之大承气证，而里热未实，从前之大青龙证，而表寒巳解者也，表寒已解，故不用麻黄，里热未实，故不用硝黄（《伤寒论类方》）。
徐灵胎：白汗则热气盛于经，非石膏不治。按亡阳之症有二，下焦之阳虚飞越于外，而欲上脱，则用参附等药以回之，上焦之阳盛，逼阴于外，而欲上泄．则用石膏以收之。同一亡阳，而治法迥殊，细审之自明，否则死生立判（《伤寒论类方》）。
文梦香：此泻三焦之火，滋肾阴之方也，治少阴表里俱热之凉剂，其实泻三焦治阳明耳。方中用知母六两，以泻肾中之热；石膏—斤，以泻肺中之热；闭粳米、甘草，以滋中宫胃土之热，三焦一清则太热大渴自除矣。倘非肾中真有实热者、断不可用，恐伐其生生之气也。与泻心汤为一气一血之对子，泻心汤治厥阴之热是泄包络之热，白虎汤治阳明之热是泄三焦之热。凡阳明厥阴之病，上中下三部，法多同治，细察古方用意之妙，自能神而明之耳（《百一三方解》）。
莫枚士：《本经》知母主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水；《大明本草》谓其通小肠，是知母能消水也。《本经》石膏主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛又硬．石膏利小便，是石膏亦能消水也。合观二药所主症，皆水气所致，故皆利水使小便清长。可知白虎亦治渴后水多之方也，第其义与猪苓汤则异，彼方渗泄近燥，是治水停于已然者；此方滋清近润，是防水停于未然者。但以白虎为解渴方犹浅也，观经文于汗后渴用之．必加人参益可思矣，又经云：大渴欲饮水者，其腹必满，而自汗出小便利，其病欲解，此意正白虎所由制欤（《经方例释》）。
尾台榕堂：治麻疹大热谵语，烦渴引饮，唇舌燥烈，脉洪大者，又曰：治齿牙疼痛口舌干而渴者。又闩：治眼目热痛如灼，赤脉怒张，或头脑眉棱骨痛，烦渴者，俱加黄连良，兼用应钟散，时以紫圆攻之（《类聚方广义》）。