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043、猪苓汤

    [组成用法]
    猪苓10~15g、茯苓10~15g、泽泻10~15g、滑石10~15g、阿胶10~15g。
    水煎前四味,药成加入阿胶搅动使之融化,分三次温服。
    [方证]
    1.发热、呕而渴,心烦不得眠,口舌皮肤干燥,小便不利,尿色黄赤,淋漓涩痛伴少腹胀满者。
    2,尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者。
    3.舌质红苔滑,脉浮。
    [现代应用]
    1.本方证多见于膀胱炎、尿道炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病;乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺增生等伴有感染时也可出现本方证。
    2.子宫出血、肠出血、尿血、咯血、血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝硬化性出血等出血性疾病也有出现本方证的机会。
    3.其他疾病,如心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、癫痫、失眠、神经官能症、更年期综合征、急性肠炎、痢疾、五更泄、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化性腹水、皮肤科的湿疹、呼吸道感染等也有用到本方的时候。
    [经验参考]
    猪苓汤主治“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者”。《类聚方广义》载“治淋病点滴不通,阴头肿痛,少腹膨胀作痛者”。从这些描述来看,本方可以看作是治疗泌尿系感染的专病专方。泌尿系感染除了见“脉浮发热,渴欲饮水”等全身证外,“小便不利”便是必见的局部证了。那么,如何理解“小便不利”?编者认为,“小便不利”有狭义和广义两个方面的内涵。狭义的小便不利是指小便排出不畅,小便量少,淋漓不尽;广义的小便不利则指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。后世医家使用本方治疗尿路感染也积累了丰富的临床经验,如岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎,因体质虚弱而长期反复发作,久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少,有不快与疼痛感。尿检查:混有脓球,上皮细胞,红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。处方:猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克,服药6剂后诸症消失(《岳美中医案集》,1978,16)。
    本方治疗泌尿系感染并不限于一般的细菌感染,对于特异性感染如肾结核电有使用场合。赵明锐先生曾治疗郭某,男,36岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血,反复发作,将近两年之久。并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核,建议手术治疗。患者不愿接受手术,要求用中药试之。患者面色苍白,两颧潮红,口干欲饮,但不能多饮,五心潮热,食欲不振,心悸,易汗,一日—夜可尿四十多次,尿中带血,影响睡眠。脉数无力,舌红苔少。处方:猪苓30g,泽泻15g,茯苓15g,阿胶15g,滑石12g,黄柏10g,知母10g,水煎服。服五剂后,尿的次数由原来的四十多次,减少到二十多次,潮热易汗也有不同程度的减少,但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10g、当归15g、丹皮10g,继服五剂后,尿中已不带血,尿次数日夜减至十余次,其余诸症,皆有不同程度的好转。宗此方加减出入,共服五十剂,临床症状基本治愈,照此方配制丸药一剂,以资巩固之(《经方发挥》)。
    泌尿系结石也可表现为小便不利和血尿,尤其是伴有感染时。因此,也有使用本方的机会。日本汉方家多用本方治疗下尿路结石,而上尿路结石则与芍药甘草汤合用,尿血重症者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两、大黄四分(《中医临床家·胡希恕》,中国中医药出版社,2001,113)。乳糜尿伴有感染时本方也常有满意疗效。
    《伤寒论》第319条载本方还主治“少阴病,下利六七日”。少阴病不是阳虚就是阴虚,下利六七日当有伤阴。可知本方所主之下利为阴虚下利,如《刘渡州临证验案精选》载刘渡舟川本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星亘先生曾治一男孩,九岁。患者更泻四年之久,泄后阴茎必举,须将身卧伏揉之,全身晃动四五十分钟,遍身汗出而止。面黄肌瘦,虚乏无力,脉细数。此乃阴虚阳盛,肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服,二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上,不揉能忍,七日愈。刻下十五岁,身壮如常。并载一祁姓小孩,疹后泻水,后变痢,渴而饮水不食,百余日,治不效。先生与猪苓汤,四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热,下痢赤白,至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热,下痢五色,胸中常觉饥状,得食则胀,或用补中益气而死。一人阴虚发热,下痢不食,郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。张飞畴曰:世患阴虚下痢者颇多,未有不发热、不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者,盖阴气内亡,势必虚阳外扰,故治阴虚之痢,凉血死,攻积死,补气亦死。惟清解热毒兼滋阴血,庶可保全。此用仲景少阴例中救热存阴之法,与《金匮》治产后虚极,用白头翁加甘草、阿胶汤不殊也。《医方集解》载本方通治湿热黄疸,口渴溺赤。
    临床使用本方要和其他相关方剂作鉴别。本方和白头翁加甘草阿胶汤都用阿胶,两方所主都为阴虚下利。但配伍却不同,一配寒药,一配利水药。白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利,本方所主之利为水湿之利。本方与黄连阿胶汤都主心烦不得眠,但黄连阿胶汤证火邪伤阴更重,有心下痞、腹痛、烦渴、躁扰等证;而本方则热势与伤津都较轻,以水热交阻为主,所以,“小便不利”乃辨别这两个方子的要点,也须注意。五苓散和猪苓汤在药味组成和主治上都很相似,临床上有时容易混淆。虽然这两个方子都可以治疗水郁下焦,渴、烦、不得眠、小便不利等证。但五苓散泄湿盛,故用白术协二苓而用,且加通阳气、下逆气的桂枝,病兼表里,其治上冲、汗出、头晕、昏冒、癫眩也可知。而猪苓汤泄热盛,故用滑石合二苓而用,且加育阴、除烦、养血、缓急的阿胶,病偏于里,故长于清心、降气、止血、安胎,又可治子烦、子淋等疾,这是两者的不同点。“汗出”二字,是辨别这两个方子的主要之处,须注意。也有从六经方面来区别的,如《素圃医案》载郑重光先生曾治侯某,深秋伤寒。始自以为疟,饮食如常,寒热渐甚,至七日方迎余,治则阳明证矣,服药五日,渐变神昏谵语,胸腹满痛,舌干不饮水,小便清长,转为蓄血证。逐用桃仁承气汤,下黑血碗许,即热退神清。次日乎小便不通,犹有点滴可出,用无苓散不效,乃太阳药也。病者素清癯,年近六十,脉纲而涩此蓄血暴下,阴气必虚。经曰:无阴则阳无比化。原病阳明蓄血,仍用阳明之猪苓汤。汤用阿胶,是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶,加桂枝、芍药,以和营血。甫一剂,小便如涌泉矣。
    使用猪苓汤还要注意以下几个方面。第一,对于小便不利而言,小便的次数是辨证要点。而小便的量则可多可少,不是主要指标。至于小便的颜色,日本汉方医也认为本方主治“淋病脓血”。从用阿胶来看,当有,虹尿,小便的颜色也应为红色。临床所见,可为肉眼血尿,但更多的则是显微镜下血尿。第二,《伤寒论》说“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤”,指出了本方使用的禁忌证。对此电当活看,如《伤寒九十沦》载许叔微先生曾治陈某,初得病,脉浮,自汗。医者用麻黄汤汗之,发热愈甚,夜间不得眠,头重,烦闷,悸悸然。中风强汗之过也,仲景云,太阳病,发汗后,大汗出胃中干燥不得眠,其人欲得饮水者,少少饮之,令胃气和则愈,予先与猪苓汤,次投以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为饮之,不汗而愈。第三,泌尿系病变部位不同,伴随症状也不同。倘若是上尿路感染则当伴有腰痛,肾功能受损则可有水肿。《导水琐言》载满身洪肿,以手按其肿,充实有力,放手肿胀即如故,其肿如斯之甚,但不碍其呼吸,气息如常者,为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述,惟腰以下满肿,而肩、臂、胸、背不肿,呼吸如常者,不必问渴之有无,亦可用猪苓汤。所载的水肿为全身非凹陷性水肿,其病应当为肾小球性水肿。而前列腺炎、淋病等下尿路感染,则多伴有小便不通,因排尿障碍而有小腹胀满的尿潴留表现。如《类聚方广义》说本方“治淋病点滴不通,阴头肿痛,少腹膨胀作痛者”。和田东郭先生曾治一男子发生直肠大出血,大小便不通,腹胀濒于死境。某医以四物汤加山栀、黄柏之方无效,腹满益甚。……先生以猪苓汤加大黄,小便渐通而愈(《东郭医淡》)。此案和田东郭以本方加大黄以通大便,若为产后尿路感染造成的癃闭,则多加乌药、小茴香。第四,本方在加味时要慎重,岳夫中先生对此有深刻体会。他曾以本方加山药,加海金沙,但却两次治疗都失败(《岳美中医学文集》,中同中医药出版社,2000,518)。对于岳老的教训,编者猜测用方不效是否为山药、诲金沙影响阿胶的吸收有关?具体原因有待于同道作进一步探讨。本方加味药多为连翘、石膏、栀子、茅根、大小蓟等。《沈氏尊生书》将本方去阿胶加升麻,治白痢。
    [原文点睛]
    ].若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)
    2.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(224)
    3.少阴病,下利六、七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。(319)
    4.  若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。  (《金匮要略》第十三篇第十三条)
    猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两。
    上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
    [注论精选]
    浅田宗伯:此方为下焦蓄热利尿之专剂。若上焦有邪,或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别,故二方俱能治下利,但其位所异也。此方主下焦,故治淋疾或尿血,其他如水肿属实者,下焦有水气,呼吸如常者,用之奏效(《勿误药室方函口诀》)。
    柯韵伯:阿胶味厚,乃气血之属,是精不足者,补之以味也。泽泻气味轻清,能引水气上升,滑石体质重坠,能引火气下降,水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶,黑色通肾,理少阴之本。茯苓滑石白色通肺,滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱,利少阴之用。五味皆甘淡,得中土冲和之气,是水位之下,土气承之也。五物皆润下,皆滋阴益气之品,是君火之下,阴精承之也。以此滋阴利水而升津,诸证自平矣(《伤寒来苏集》)。
    汪昂:热上壅,则下不通,下不通则热益上壅;又湿郁则为热,热蒸更为湿,故心烦而呕渴,便秘而发黄也。淡能渗湿,寒能胜热,茯苓甘淡,渗脾肺之湿;猪苓甘淡,泽泻咸寒,泻肾与膀胱之湿;滑石甘淡而寒,体重降火,气轻解肌,通行上下表里之湿;阿胶甘平润滑,以疗烦渴不眠;要使水道通利,则热邪皆从小便下降,而三焦俱清矣(《医方集解》)。
    矢数道明;本方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻均有利尿作用,有消尿路炎症之效。再者,阿胶既有止血作用,又有缓窘迫症状之功。诸味作用,分而观之,猪苓、阿胶为主药。猪苓消下焦之热,利小便,治上冲;阿胶泻血热,并能止出血;滑石通利尿道,消下腹之热;茯苓逐胃内停水,有利尿镆静之效;泽泻利下焦之水。所以本方应用之目标当为:下焦郁热,下部气和水不通利,气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛,或小便困难,或心烦,口渴等。其他如心烦不宁、胸中懊恼、急躁、心神不宁之神经症状,腹证有少腹胀满倾向者也可使用(《临床应用汉方处方解说》)。
    赵羽皇:盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾家之阴与胃中津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小火亦忌下通,倘阴虚过于渗利,则津液反致耗竭。方中阿胶质膏,养阴而润燥;滑石性滑,去热而利水。佐以二苓之渗泄,既输浊热而不留壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阳之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也。于阳明,少阴而用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶滑石以滋之,是滋养以行有形也。利水虽同,寒温迵别,为明者知之(《医宗金鉴》)。