文学 >
中医040、厚朴生姜半夏甘草人参汤
[组成用法]
厚朴10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人参3g。水煎，分三次服。
[方证]
1．腹胀满，饮食不佳，精神疲惫，肢软无力。
2．苔薄白，脉缓。
[现代应用]
以腹部胀满为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎、肝硬化腹水，妊娠恶阻等。
[经验参考]
本方主治“发汗后，腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后，腹胀满”六个字，但其义甚广。细析如下：“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见，表面上是讲误治，实际上一是说明病人有体虚的存在，二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上，要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演，泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀，果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆，痞满不食”。再者，本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上，还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学的全腹范围。满，在《说文解字》中有两个涵义，—是“满”通“闷”，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈之义，是客观征象，看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满，而膨满者”。胀，皮肉臌胀，是客观体征，《灵枢胀论》：“夫张者皆在脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，张皮肤，故命日胀”。可见胀从望诊可得知，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强，但不痛，也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证，其腹虽胀，外观并不见满，按之柔软，不作痛，即痛也很轻微，且喜按压，舌无苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸汤或大黄类方证，彼腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻。由此可见，奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。如《岳美中医案集》载一男，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，党参4，5g，经复诊1次，未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性，腹胀大膨隆，但按之尚柔软，前额、耳壳、四肢均冷，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细弱几近于绝。处方：厚朴25g，人参10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服药一剂，8小时内，大便行，腹胀减，呕吐止，精神增，食纳稍进，继服3剂愈（《中医临证经验与方法》）。
山田光胤将本方的应用概括为：一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等（《汉方处方应用的实际》）。本方重用厚朴，且将其置于方名之首，可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊，一般来说，舌象多见苔厚腻或白滑，如舌瘦、红，少苔或无苔，舌面干燥者，虽有腹胀满，也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。
本方的配伍特点是行气药和补气药并用，可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究，重用厚朴、生姜、半夏，理气降逆消胀，轻施甘草、人参以补虚扶正，成“七消三补”之剂，其证亦为实多虚少。《伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人，患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤，服后腹胀依然，陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9s减至3s，服后其胀立消。然而，临床应用足活的，不足一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例，既可以为“七消三补”，也可以为“消补各半”，甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两，人参用量为一两，两者之比为8：1。但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则!对此，李克绍先生有深刻的见解。他说：“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气”（《胃肠病漫话》）。
[原文点睛]
发汗后，肢胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
厚朴半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘苹；两（炙）、人参一两。
上五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
尾台榕堂：治霍乱吐泻之后，腹犹满痛，有呕气者。所谓腹胀满者，非实满也（《类聚方广义》）。
成无己：吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，山脾胃沣液不足，气涩不通，壅面为满，与此汤和脾胃而降气（《注解伤寒论》）。
钱天来：此虽阴气已伤，因未经误下，故虚中有实。以胃气末平，故以厚朴为君，生姜宜通阳气，半夏蠲饮利膈，故以为臣。参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳（《伤寒溯源集》）。