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033、柴胡桂枝汤

    [组成用法]
    柴胡10一15g、桂枝5~10g、芍药5~10g、黄芩5~10g、人参5~10g、甘草5g、半夏5~10g、大枣10g、生姜6g。水煎分三次服。
    [方证]
    1.发热恶风,寒热往来、汗出、关节酸痛。
    2.胸胁苦满,或腹痛,食欲不振,心烦喜呕。
    3.舌质暗红或暗淡,苔薄白或薄黄腻。
    [现代应用]
    1.外感发热性疾病,如普通感冒、流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、疟疾、肝炎、产后(包括人流)感染发热等见于虚弱体质而又病久不愈或缠绵复发者。
    2.  以“心下支结”、“心腹卒中痛”为主证的疾病。如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性胃炎、十二指肠球部溃疡等兼有外感而并无手术指征者。
    3.情志性疾病如癔病性躯体障碍、自主神经功能失调的盗汗、畏寒、自觉发热、神经官能症的“肝气窜”等异常感觉。
    4.许多关节疾病表现为“支节烦疼”者,也可应用本方。如颈椎病、坐骨神经痛、肩周炎等。
    5.一些过敏性疾病如过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜等也有应用本方的机会。
    6.其他如肾炎、癫痫、激素戒断综合征、慢性结肠炎,胸膜炎、疟疾、肝炎、心绞痛等。
    [经验参考]
    小柴胡汤和桂枝汤是经方中应用极为广泛的方剂,而本方又是小柴胡汤和桂枝汤“强强连手”的合方,从条文中可看出:发热,微恶寒,支节烦痛,即桂枝汤证,而发热微恶寒、微呕,心下支结则为柴胡汤证,两方证重叠出现,故需二方合用。当然,合用后其运用的面也较二者更为广泛。在临床上多以“心下”和“支节”部位为常用。如矢数道明治一患者,症见心下疼痛,周身倦怠甚重,起则眩晕,疼痛放射至左胸及背部,欲吐不出,胸中烦热,x线检查.胃及十二指肠溃疡。心下部压病明显,腹直肌轻度紧张。初与坚中汤加吴萸、牡蛎无效而改用本方加牡蛎、小茴香,诸证减轻。服药5个月,症状消除.复查正常(《汉方治疗百话》)。刘渡舟治于某,男,43岁,1993年11月29口初诊。左侧肩背疼痛酸胀,左臂不能抬举,身体不可转侧,痛甚之时难以行走.服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常,某医院诊为“肩周炎”,病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满,口苦,时叹息,纳谷不香,有时汗出,背部发紧,二便尚调。视舌质淡,舌苔薄白,切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄:柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12g、片姜黄12g。服3剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服3剂,诸症霍然而愈(《刘渡舟临证验案精选》,1996,143)。
    编者统计本方验案23例,其中发热15例,有胸胁苦满或脘腹疼痛及病症与肝经循行部位有关者17例。两者共有的9例,可见上述二证的出现对辨别本方证有重要的意义。使用本方要注重体质辨证,通常是桂枝体质伴有胸胁苦满等柴胡证,或柴胡体质伴有恶风自汗、关节痛等桂枝证,或柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾病,体质辨证十分重要。辨别腹诊对使用本方有一定的帮助,本方腹证以心下支结为主,表现为腹直肌紧张,有侧季肋下轻压痛,心下正中线鸠尾处亦有压痛或抵抗,或苦闷感。《汉方处方应用秘诀》说“右侧胸胁苦满明显,腹直肌挛急为柴胡桂枝汤腹证之主证。本方为虚证,故与大柴胡汤、四逆散之腹壁紧张度之比,本方略轻,后二者则强”,可供参考。在临床上,若是治疗以发热恶寒为主的疾病,当趁热服用,且服药后避免吹风,若是冬天最好能盖被取微汗。在治疗以发热为主的疾病时,柴胡用量宜稍大,可达30g,治疗非发热性疾病,柴胡用量可轻。若口渴明显,可加生石膏。治疗外感性疾病,倘若辨证准,常在1~2剂取效,故一般不用久服,无效当考虑辨证是否准确。
    [原文点睛]
    1.伤寒六七日,发热,微恶寒,支节须疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)
    2.治心腹卒中痛者。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇·附方二》)。
    桂枝一两半(去皮)、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两(炙)、半夏二合半(洗)、芍药一两半、大枣六枚(掰)、生姜一两半(切)、柴胡四两。
    上九味以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
    [注论精选]
    府宗海:发热恶寒,四肢骨节疼痛,即桂枝证也。呕而心下支结,即心下满,是柴胡证也。外证未去以明柴胡证是病将人内,而桂枝证尚在,不得单用柴胡汤,宜合桂枝汤治之,又极明显。
    吴谦等:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结者,是太阳之邪传少阳也。取桂枝之半,以散太阳未尽之邪,取柴胡之半,以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见少阳里也,故以柴胡冠桂枝之上,意在解少阳为主,而散太阳为兼也(《医宗金鉴》)。