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032、四逆散

    [组成用法]
    柴胡6~10g、芍药6~30g、枳实6~10g、甘草(炙)6~10g。水煎,分三次温服。
    [方证]
    1.柴胡证,或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。
    2.胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实,胸膈挛急或积聚,腹直肌拘急,如棒状样紧张。
    3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。
    [现代应用]
    1.以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。
    2.以胃肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。
    3.  以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病,梅核气,情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。
    4.  以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。  如鼻窦炎、急,睦乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等也有应用的机会。
    5.其他方面如月经不调、肋间神经痛、非化胺性肋软骨炎、腰腿痛、神经性头痛、三又神经痛、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。
    [经验参考]
    本方临床运用十分广泛,实难以尽述,几乎各系统的疾病,均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人,有50~60人用此方加减,足见应用之广。在此,编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。曾治一周姓患者,新婚数日来诊,诉阳痿不举、观其面色无华,形体羸瘦,按一般辨证,当属虚证,官选桂枝加龙骨牡蛎汤加味,当时为试此方之功效,仅投原方未作加减。不料却有非常之效。治张某,八旬高龄,忽小便失禁达半月之久,外诊治不效,欲行手术探查,患者及家属不从,转我院,邀余诊治,观其虽年事颇高,却无虚羸之象,非肺肾气虚之证,乃膀胱尿道功能失调,用此方加乌药,数剂而愈。治潘某,胃胀多年,餐后脘胀,每于下雨前数日尤胀甚,戏称自己可以作天气预报,中西药调治不效。询其脘胀连及两胁.拟本方加平胃散,数剂而安。田某,胃脘隐痛嘈杂多年,胃镜示重度糜烂性胃炎,吾曾屡以半夏泻心汤等方加减,疗效不甚理想,后思其人平素多愁善感,思绪不定,有柴胡证,投以四逆散合平胃散,疗效甚佳。然此人并五四逆,冬令不甚畏寒。王某,脘腹疼痛3天,急杳B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎,见其脘腹胀痛难忍,连及两胁,以左侧为甚,伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白,脉证均无热象,不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密,冒险投以四逆散合半夏干姜散,未予其他处理。次日矢气甚多,脘腹痛大减,连服六剂,诸症消失,以调理脾胃善后。
    从以上的某些治验可以看出,四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。从李克绍先生的一则医案更能看出这些。某女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,酸软无力,渐至不能行走已月余。患者于十一个月前。因恼怒出现脘腹串痛,叫轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难,难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。……治宜疏肝解郁,盲敖气血。方用四逆散加味:柴胡9g,白芍6g,枳实9g,怀牛膝9g,甘草9g。水煎服l剂。5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈(《伤寒解惑论》1978,126)。范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年,重则尿黄窘迫,欲解不能。尿道灼痛,淋漓不尽,每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴、涩痛,腰及小腹亦感觉疼痛(范中林医案整理小组,《范中林六经辨证医案选》,辽宁科学技术出版社,1984,150)。此证不仅仅是湿热,更与气滞有关。
    本方出自《伤寒论》少阴病篇,原文明点“四逆”,说明临床确有四肢逆冷的情况。对此,一定要和四逆汤证作严格的鉴别。汪其浩治陈某,男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛,自以为感冒风寒,自服草药后,症状稍减,继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝,重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,当脐腹痛,陈发性发作,痛剧时满床打滚,痛停时则闭目僵卧,呼之不应,如欲寐之状。每小时发作五六次,不欲衣被,也不饮汤水。前医认为少阴寒证,投真武汤加川椒,服后无变化。余沉思良久,不敢下药,又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷,热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9g,白芍18g,枳实9g,甘草4.5g,鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止,小便通。病人自述脐部仍胀痛,似有一物堵塞,脉细、重按有力。为热结在里,处以大柴胡汤。服后大便通,胀痛如失。《伤寒论方医案选编》1981,260)。就四逆程度而论,本方证虽四肢厥冷,但不过肘膝,四逆汤证肢冷过肘膝,且伴精神欲寐,下利清谷,小便清长等。本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
    四逆散药仅四味,但组合严谨,其中包含的方根有:柴胡、甘草;枳实、芍药;芍药、甘草;柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,小柴胡汤诸药均町减,唯柴胡、甘草始终不减,由此刊·知。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两、炙什草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中喝伏暑,邪人经络,体疲肌热。《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”,而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散足大柴胡汤的变方。此方药仅四味,却寓数方之功。其效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,之实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草、枣并用,大柴胡因其实而用大黄,四逆散介于其间,只用草而不用参,亦不用人黄。总之,四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭于内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之则称为气厥或郁厥。正如《医宗金鉴》曰:“今但四逆而尤诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之”。
    临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
    四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛。姚廷周所著的《新伤寒论校注》(即桂林古本《伤寒论》)中的柴胡芍药枳实甘草汤(即本方之汤剂)的条文可以作为参考。“少阴病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之”;“风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之”(第535条)。原方为:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药,可达30~60克。但临床不可执着于疼痛—证,很多病证并无疼痛。用本方亦可取效,如阳痿等。至于四逆—证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时井无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。就临床所见,过于紧张和疼痛都町以山现四肢凉、于心汗多的表现。
    临床也可见部分患者并无四逆表现。而用此方获效者,尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病,选用四逆散有时可收到意外惊喜。如和田东郭翁用本方治一人患鼻渊(蓄脓症)已三年,诸医诊为肺虚,百治无效。其人两鼻流浊涕极多,与四逆散加吴茱萸、牡蛎,三剂鼻水止(《蕉窗杂活》)。这则治验极其简单,既没有四逆证,也没有相关的腹证描述,留给人遐想的窄间实在太多。鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎,以上颌窦蓄脓症为多见,枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。换句话说,含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用,也可能是奉方取效机制之一。
    本方多合方使用。如伴有胸闷、咽如物梗者可合半夏厚朴汤;对伴心烦热不安、失眠、善怒者可合小陷胸汤,或加黄芩、山栀、连翘;对伴纳差、嗳气、餐后腹胀者可合用平胃散;也有较多的加减化裁,如对顽固性,痉挛性咳嗽而舌润苔白者,可加干姜、五味子;对肝胆及泌尿系结石可加海金砂、金钱草;前列腺炎合四妙散;阑尾炎加银花、丹皮等。阳痿者,加蜈蚣;对于遗精,本方也多有加味,如正祥微治疗胡希恕遗精,用四逆散加栝楼、薤白、山栀,一服而愈(《中医临床家·胡希恕》中国中医药出版社,2001,205)。
    [原文点睛]
    少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(318)
    甘草(炙)、枳实(破,水清,炙干)、柴胡、芍药,上四味,各十分,捣筛,白引和服方寸匕,日三服。咳者.加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附于一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分温再服。
    [注论精选]
    柯韵伯:少刚心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳(《伤寒来苏集》)。
    郑钦安:按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴电;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解(《伤寒恒论》)。
    莫枚士:成氏谓:热邪传人少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也(《经方例释》)。
    胡希恕:验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方(《经方传真》)。