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中医030、小柴胡汤
[组成用法]
柴胡10～20g、黄芩6～10g、半夏6～15g、人参5～10g、甘草5～10g、生姜10～15g、大枣5～10枚。水煎，分三次服用。
[方证]
1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛。
2．发热或低热持续，呈寒热往来样。
3．心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食。
4．脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。
5．苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。
[现代应用]
1. 以胸胁苦满为主要表现的疾病。如急慢性肝炎、慢性胆囊炎等肝胆疾病，慢性胃炎、胃溃疡等胃病，均可表现为胸胁部的胀满不适。肺炎、胸膜炎等呼吸系统疾病也可以有此表现，只不过范围上有所不同。
2．发热性疾病。主要为病毒、细菌等造成的感染性发热、如感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热等。这些疾病中，有表现为寒热往来的，有表现为持续高热的，也有表现为不规则低热的，不必局限于条文。近来有人将本方用于艾滋病的治疗。
3．根据“休作有时”的方证特点，对于支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、经前紧张综合征等反复发作性疾病可以选用本方。一些定时发作性疾病也可使用本方，如夜半咳嗽、子时哮喘、子时发热、子午时牙痛、子午卯酉时胃痛、午时瘫痪等。
4．其他分布于“少阳带”的疾病，如偏头痛、肋间神经痛、旋耳疮（耳廓湿疹）、腮腺炎、鼓膜炎（暴聋）、化脓性中耳炎、甲状腺炎、乳腺炎、腋汗以及颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结炎等也多有出现本方证的机会。
5．以“默默不欲饮食”为代表的情绪低落或欲望低下性疾病，也有用到本方的时候。如神经性食欲缺乏症、心因性阳痿、肠伤寒出现的表情淡漠以及默默不欲入寐的失眠症等。
[经验参考]
小柴胡汤又称为“三禁汤”，反观之，即除了适合“汗”、“吐”、“下’’之外疾病都有应用的机会。本方应用范围极为广泛，恰如日本汉方家丹波元坚所说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。历代医家们对本方的应用经验也都异彩纷呈。有以胁痛为主证的，如许叔微治董齐贤病伤寒数日．两胁挟脐痛不呵忍，或作介豚治之。许预之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳……小柴胡汤主之，三投而病止，续得汗解（《伤寒九十沦·证四十》）。有以口苦咽干为主证的，如祝湛予治李某，患病月余，胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常，舌红，苔薄黄，脉沉弦。血胆红素3．6 mg％，肝功能等检查均正常，证屈肝胆湿热，用小柴胡汤加茵陈、金钱草，服药后诸症渐减，至36剂，查血胆红素降至1．2mg％，无何不适（中级医刊，1979¨0：46）。有以发热为主证者，如欠数道明治一网状内皮组织增生病。患者4岁发病，曾诊断为白血病，最后诊断为本病。患者经常发高热，体温38～40°C，有时关节红肿，面色苍白，贫血显著，颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大，全腹饱满尤以心窝部明显有抵抗与压痛，二便正常，脉浮数。脾肿5．ocm，肝肿5．0cm，血红蛋白45％，红细胞272万／立方厘米，白细胞6 700／立方厘米。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤，一个月后一般状况日益好转，2个月后体温正常，淋巴结缩小，精神及面色好转。以后又与连珠饮（当归、熟地、白芍、川芎、白术、茯苓、桂枝、甘草）合用，8个月后获愈，停药观察13年未复发（汉方①临床，1968；15（11～12）：133）。《金匮要略·妇人产后病·第一条》载本方治疗“产妇喜汗出”．夏仲方先生由此发挥，将本方用于治疗神经紧张的多汗症，取得较好疗效。如具治疗一40岁男子，十多年来在吃饭、讲话、工作紧张时面红汗出，多在头面及上半身，下半身毫无汗出，夜眠或白天休息时均不出汗。舌尖红，苔薄白，脉弦如张弓。拟小柴胡汤治之．连服月余，诸证悉除（施杞主编，《上海历代名医方剂集成》，学林出版社，1994．556）。薛己用本方加生地、连翘、丹皮治疗皮肤病赤晕如霞，作痒发热，身起疙瘩属肝火血燥者＼。对于一些怪病，如胃脘奇痒等也可使用本方治疗。苏希卿用本方合四物汤治疗“阴阳脸”，即寒热交作时面部以鼻梁为界左右颜色互异，左红则右白，右红则左白（辽宁中医杂志，1983；2：17）。
在具体运用方面，虽说有很强的个体经验性，但总脱离不了经典证的五大方面，即“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕”和口苦、咽干、目眩的少阳提纲证。在众多的方证条文中，值得重点说明的足“胸胁片满”和“休作有时”。在《伤寒沦》中，小柴胡汤条文共17条，而㈩现胸胁苦满或疼痛的条文竟达9条之多，是其他方证不能相比的，这也说明“胸胁苦满”对识别小柴胡汤证具打重要意义。仲景所说的胸胁苦满是有特定内涵的，它包括主观和客观两个方面。前者主要表现为胸胁内有壅塞胀满的感觉。后者则是医者的他觉，即心窝邢发硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉，若用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮F组织，可有组织肿胀变厚的感觉，同时患者有痛觉过敏。这种腹证也有人称为“季肋部浮肿带”。胸胁苦满的出现与否，是很多疑难杂病是否可以选用小柴胡汤及柴胡类方的最有力证据。说它是重要的依据，但并不是说它是唯一的依据，临床亦有无胸胁片满证而可用小柴胡汤取效者，辨证用药不可执着。一般来说，急性病多凭“寒热往来”，慢性病多注重“胸胁苦满”。所谓“休作有时”是指病证的出现与时辰、季节等有一定的关系，在发病时间上有—定的规律性、周期性和反复性，如子时哮喘，午时瘫痪，酉时嗜睡等，这些也是识别小柴胡汤证的重要方面。
运用小柴胡汤抓主证是关键，但对于或然证也不该漠视，尤其是主证不明显时。因此，仲景提出“但见一证便是，不必悉具”。对于或然证，张仲景在《伤寒论》中已有详细的论述。不过，临床实践中发现或然证远远超出经文范围，而且表现上没有固定的模式，这就要求临床医生在具体操作中要有极高的原则性与极大的灵活性。由于小柴胡汤的或然证较多，这就决定了临证加减必不可少。对此，历代医家积累了丰富的临床经验，在此不作赘述。
小柴胡汤的临床应用十分广泛，但为了照顾到具体的兼证也常合方应用。如与小陷胸汤合方，名柴陷汤，治疗咳嗽痰粘，伴胸胁苦满及心下压痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎症者；与半夏厚朴汤合方，名柴朴汤，治疗胸闷胁痛、咽喉、食管异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者，多用于支气管炎、哮喘及神经官能症患者；与五苓散合方，名柴苓汤，治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、门渴者，多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者；《景岳全书》的柴平煎，即本方与平胃散合方后化裁，治小柴胡汤证兼腹满，苔白腻者。
尽管小柴胡汤的使用很广，几乎涉及全身各系统的疾病，但只有出现小柴胡汤证时使用它才会安全有效，这就是中医治病始终离不开辨证的道现。有是证使用是药，有是证便用是方。没有柴胡证而滥用柴胡汤，不但不会产：生良好的疗效，反而会出现副作用。最典型的例子便是20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成丁小柴胡颗粒剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的证消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，在当时给小柴胡汤的滥用开了绿灯，再加上厂家通过杂志、学术会议等宣传，小柴胡汤还能治疗各种急性热性病、感冒、肺炎、慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。结果造成20世纪90年代初不断爆发出小柴胡汤有副作用的新闻，1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例问质性肺炎，其中22人死亡。所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因是应用时脱离厂辨证论治的结果。准确使用小柴胡汤的前提便是对柴胡体质及柴胡证的掌握（关于柴胡体质及柴胡证的内容可参见《中医十大类方》）。而月。这也是正确使用柴胡类方的先决条件。所谓有柴胡证，但见一证便是，其先决条件是有柴胡证的存在，否则便不能但见一证了。即是要先弄清柴胡证的具体内容，确定以何证为用方目标。
[原文点睛]
1．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）
2．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦善呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热；或咳者，小柴胡汤主之。（96）
3．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
4．伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
5．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）
6．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
7．大阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
日。伤寒十三日不解，胸胁膳而呕，日晡所发湖熬，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
9．妇A中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者．此为热入血室．其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
10．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心以下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
11．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛着，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻～汤。（149）
12．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，脚胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
13． 阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。（230）
14．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）
15．本大阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）
16．呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）
17．伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者．以下解之。（394）
18．诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。（《金匮要略·黄疸病·第；十一条》）
19．问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗．寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。 以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（《金匮要略·妇人产后病·第一条》）
20．妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。（《金匮要略．妇人产后病·附方<千金>三物黄苓汤条》）
柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、甘苹、生姜各三两、大枣十二枚。
上七味，以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
徐灵胎：盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去滓再煎者，此方和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义（《伤寒论类方》）。
曹颖甫：柴胡以散表寒，黄芩以清里热，湿甚生痰，则胸胁满，故用生姜、生半夏以除之。中气虚则不欲饮食，故用人参、炙甘草以和之，此小柴胡汤之大旨也（《伤寒发微》）。
方有执：柴胡少阳之君也；半夏辛温，佐柴胡而消胸胁满；黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来，人参、甘、枣之甘温者，调中益胃，止烦呕之不时也，此小柴胡之一汤，所以为少阳之和剂与（《伤寒论条辨》）。
吴谦等：邪传太阳、阳明、曰汗、曰吐、曰下，邪传少阳惟宜和解，汗、吐下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于躯壳之内界。在半表者，是客邪为病也；在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在府之里热，尤恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表里以作解也（《医宗金鉴》）。