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020、麻黄汤

    [组成用法]
    麻黄10~25g、桂枝10~15g、甘苹5~10g、杏仁10~15g。
    水煎服,分2~3次饭后温服。盖被取汗为度,不可大汗淋漓。
    [方证]
    1.发热、喘而无汗、恶寒、体痛、脉浮紧。
    2.肌肤灼手、起疹、鼻中干燥或咳喘而胸满者。
    3.头身肿痛,喜热,遇阴冷潮湿则加重,舌淡脉浮者。
    [现代应用]
    1.以发热、无汗、恶风为主的外感性疾病。如普通感冒、流感、风湿热、肺炎、脑炎等;局灶性化脓性感染,如急性乳腺炎的初期,乳腺管闭塞症见发冷发热如疟状,苔薄白,脉浮紧者可用本方。
    2.以无汗、疼痛为主要表现的疾病。如风湿性关节炎、外伤性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎、腰肌劳损、雷诺氏病、肩周炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、偏头痛、鼻窦炎、皮肌炎、硬皮病。
    3.  以无汗而喘为主的疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、花粉症、心包积液。
    4. 以千燥,无汗、恶风、脉浮,遇阴冷潮湿而加重为主的皮肤科疾病,如湿疹、荨麻疹,冻疮。
    5.其他方面,麻黄汤还用于五官科的鼻炎、鼻息肉、喉炎、中耳炎;泌尿科的怠慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺增生;另外,尿崩症、肝硬化腹水、血栓性静脉炎、变态反应性水肿、日光性皮炎等也有运用麻黄汤的机会。
    [经验参考]
    麻黄汤治疗咳喘的经验很多,如《外台秘要》载深师刚本方治“新久咳嗽,唾脓血,连年不瘥,昼夜肩息”;《伤寒九十论》载许叔微以本方治疗一喘而胸满、脉浮长、身热头痛、腰脊强、鼻干、不得卧的患者,得汗而解;《经方实验录》载曹颖甫先生用本方治疗范氏形寒发热、无汗而喘、头项腰脊疼痛而脉浮紧;《类聚方广义》治哮喘痰潮,声音不出,不得卧,恶寒发热,冷汗如油,合生姜半夏汤用之,则立效。所主治的咳喘多为并发外感,或为外感之后所诱发。
    麻黄汤对不伴有咳喘的外感伤寒也常有速效,如《经方实验录》载一头疼,恶寒,脉浮紧但发热不甚,胃气虚弱的患者,用本方加生姜、大枣,一剂若失。《经方传真》载一陈姓男孩因汗后洗冷水澡而恶寒,发热,头痛,全身酸痛,口不渴,苔薄白,脉浮紧,胡老与麻黄汤,盖被取微汗出,热退而解;刘渡舟治疗一50岁男性,隆冬时节,出差感寒,当晚即高热恶寒,周身痛而无汗,舌苔薄白,脉浮紧有力。处以麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g。服药后温覆衣被,须臾,通身汗出而解(《刘渡舟临证验案精选》,学苑出版社,1996,1),此类多以恶寒无汗为辨证眼目。
    值得介绍的是经方家舒弛远用麻黄汤催牛的经验。舒氏治一产妇,“发动六日,儿已出胞,头已向下,而竟不产。医用催生诸方,义用催生灵符,又求灵神炉丹俱无效。延予诊之,其身壮热无汗,头项腰背强痛,此太阳寒伤营也,法主麻黄汤,作一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食。食讫豁然而生。”(《女科要决》)。日本汉方家,也有相同的治验。《橘窗书影》载浅田宗伯先生曾治疗—妇人临产破浆后,振寒腰痛如折,不能分娩,前医与破血剂,先生诊曰:脉浮数而肌热,恐系外感,与麻黄汤加附子,温覆使发汗,须臾腰痛稍宽,而发阵缩,余谓产期将至,使坐草,俄产—女。此两案虽为难产,但都有麻黄汤证,故投之而获显效。这两个案例既说明了解表的重要性,即使是分娩这样的生理过程,表证不解生产也不会顺利。更说明了麻黄汤应用相当广泛,提示我们不要将其应用界定在感冒的层面。另外,在儿科也有应用的机会,如《类聚方广义》载“初生儿,时发热,鼻塞不通,哺乳不能者,用此方即愈。”麻黄汤虽然是久用不衰的咳喘专药,但临床运用一定要辨证。长期服用或使用不当会伐阴动阳、拔动肾根。尤其是针对一些久治不愈的慢性咳喘病、老年咳喘病、虚人咳喘病时,更要跳出麻黄治喘的惯性思维。但体形胖肿、肌肉发达、皮肤粗黄、不易出汗等麻黄体质的患者除外。相反,遇到患者肌肤白皙、疏松,有上冲感,易烘热、汗出,甚至抚摸时湿润沾手;脉浮缓或尺脉沉细;平素易头晕、目眩、鼻衄或心腹动悸以及喘咳伴泄泻、无尿、失神者均应禁用。对于高血压、心脏病、神经官能症、糖尿病、疮口破溃而肌肤松软、小便涩少、尺脉沉涩、久病体虚或有大量失血史者都要慎用麻黄汤及麻黄制剂。对于脉沉弱者,不妨先予调理,再用本方。如《伤寒九十论》载许叔微治一邱姓伤寒患者,因尺脉沉弱而先用小建中汤加味调理数日,待其尺脉充盛后,数剂而安。对于喘证,临床也有使用柴胡类方的机会,要注意。
    麻黄汤具有较强的发汗作用,所以运用时一定要根据汗出的情况,来斟酌给药的剂量与时间,以温覆汗出证减为度。未汗,服至汗出,但不要令汗出过多以致心慌、肢冷。不过,除了解除外感症状以外,麻黄汤用于一些慢性疾病,如鼻炎、风湿性关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出及各种疼痛性疾病时,不必一定非要待其汗出。麻黄汤药味精炼、配伍严谨,为临床所常用。三拗汤、覆杯汤、小青龙汤、续命汤、还魂汤等许多古方都是本方演化而成。因麻黄有迪经、散寒、破症瘕积聚的功效,所以用本方加茯苓、丹皮、桃仁、艾叶、芍药、川芎等治疗妇科盆腔炎、子宫肌瘤、附件炎等疗效十分显著。用本方治疗皮肤病时用量不宜太重,取其轻清外达、微微出汗即可。用于儿科病及慢性咽喉炎等五官利‘疾病时,要少饮频服为宜。
    [原文点睛]
    1.太阳病,或巳发热,或未发热,必恶寒,体痛,呃逆,脉阴阳俱肾者,为伤寒。(3)
    2.太阳病,头痛发热,身疼腰痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)
    3.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)
    4.大阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(37)
    5.太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
    6.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(51)
    7.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)
    8.阳明脉浮紧,不发汗,囚致衄者,麻黄汤主之。(55)
    9.脉但浮,无余证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。(232)
    10.阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(235)
    麻黄三两(去节)、桂枝二两(去皮)、甘草一两(炙)、杏仁七十个(去皮尖)。上四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。    ’[注论精选]
    胡希恕:麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘,甘草缓急,故治太m病表实无汗、身疼痛而喘者(《经方传真》)。
    章虚谷:因此方纯乎发表,故先煮麻黄,又用甘草以缓其性,使阳气周遍,以取微似有汗,若发散迅速,大汗淋漓,阳气不及周行而外奔,其邪反未能出也,故甘草只用一两,不同桂枝汤之甘草重用,取其守中,为调营卫之法;此为治寒伤营之主方也(《伤寒论本旨》)。
    尤在泾:人之伤于寒也,阳气郁而成热,皮肤闭而成实,麻黄轻以取实。
    辛以散寒,温以行阳;杏仁:佐麻黄,达肺气泄皮毛止咳急。正好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收,升而不降.桂枝甘草虽曰佐之,实以监之耳(《伤寒贯珠集》)。