文学 > 中医

<- 上一篇 下一篇 ->

014、茯苓桂枝甘草大枣汤

    [组成用法]
    茯苓20~30g、桂枝10~15g、炙甘草3~6g、大枣15枚。水煎温服,每日三次。
    [方证]
    1.脐下悸动,或胸中窒闷不畅、心悸,或腹中痛。
    2.眩晕、呕吐,或小便不利、胃内有振水声。
    3.少腹部拘急,舌淡胖,苔白滑。
    [现代应用]
    1以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病,如癔病、神经衰弱、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病等。
    2.包含“腹中有物上冲胸”的症状,表现为呕吐、腹痛的疾病,如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。
    3.其他方面:失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。
    [经验参考]
    本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉,气息急迫,痛苦万分,犹如欲死之状为特征的—种疾病。朴实质性脏养病变,属一种发作忭疾病,可因惊恐等情忐刺激,或因误治而成。如刘渡舟治疗:患者,患奔豚证,发作时气从少腹往卜冲逆,至心胸则悸烦不安,胸满憋气,呼吸不利,并见头身汗出。每天发作两三次,小便短少不利,有排尿不尽之感。舌质淡,苔水滑,脉沉弦无力。方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂,则小便畅,奔豚气不再发作(《经方临证指南》,天津科学技术出版社,1993)。除了这些表现外,奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛,这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者,因体弱感寒,开始呈阵发性腹痛,痛时无固定压痛点,继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘,其痛难忍。患者咬牙闭目,紧皱眉头,紧握两拳,呼吸俱停,手足发凉约持续3~5分钟,经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛,癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤,2剂痛止,再投3剂以善其后。追踪1年多未复发(《经方的临床应用》,广东科技出版社,1985)。日本医家荒木性次也治疗一男子,身体瘦高,久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作,胃急痛,闷乱而上逆呕吐,用药2—3次无效,苦于难忍如死之境,服苓桂枣甘汤而愈(《古方药囊》)。此外,苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热乎肝药治疗痰饮眩晕(耳源性眩晕),多能收到近期疗效(浙江中医杂志,1981;5:216)。
    仲景原文说本方证是出现在“发汗:后”,现代医学研究认为,本方证可能是由于汗后内环境失衡,左心收缩无力,导致后向性衰竭,发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看,本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上,加强利尿效果,减轻心脏前负荷,从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。在临床中,的确通过小便的畅利,奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸,欲作奔豚,即使是奔豚已作见心下悸者,亦能治之。其他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。
    本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方,药味仅一味之差,但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神,后者则用白术健脾制水。本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证,区别在于若气上冲而小便利者刚桂枝加桂汤,气上帅而小便不利者,用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻,猪苓,以增强降气、利水之功。本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二,一指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程,即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低,不利于中药煎煮的氧化分解,故用甘澜水补其不足(河南中医,1992;5:12)。二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素,不仅是机体必需的营养物质,而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。
    [原文点睛]
    1.发汗后,其人脐下悸,欲作奔脬,茯苓桂枝甘草大枣汤i之。(65)
    2.发汗后,脐下悸者,投仲奔豚,茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。(《金匮要咯》第八篇第四条)
    茯苓半斤、桂枝四两(去皮)、甘草;两(炙)、大枣十五枚(掰)。
    上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    [注论精选]
    成无己:茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘,滋助脾土,以平肾气。煎用甘澜水者,扬之无力,取不助肾气也(《注解伤寒沦》)。
    方有执:脐下悸者,肾乘心,汗后液虚,欲上凌心而克之,故动惕于脐下也。欲作,待作而未作之谓(《伤寒沦条辨》)。
    柯韵伯:心下悸欲按者,心气虚;脐下悸者.肾水乘火而上克。豚为水畜,奔则昂首疾驰,酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦,欲作奔豚,尚未发也,当先其时而治之。茯苓以伐肾邪,桂枝以保心气,甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚,而性则柔弱,故名劳水,用以先煮茯苓,取其下伐肾邪,一惟趋下也。奉方取味皆下,以畏其泛耳(《伤寒来苏集》)。
    徐忠可:仲景论证,每合数条以尽其变,故如奔豚一证,由于惊发,则合四部,见其因同而证异,庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉,以见此病之极。则又即言其兼腹痛,而往来寒热,以见此证从表未清来,而有在半表里者,则于内为多。又即言其兼核起,而无他病者,以见此证有只在太阳而未杂他经者,则于表为多。又即言汗后脐下悸,欲作奔豚而未成者,以见此证有表去之后,余邪侵肾者,则水气为多。故曰冲咽喉,曰冲胸,曰冲心.曰脐下悸,而浅深燎然。用和解,用伐肾,用桂不用桂,而酌治微妙,奔豚一证,病因证治,无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效,岂真占方不宜于今耶(《金匮要略论注》)。