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大承气汤

    大承气汤是泻热、荡实、攻下的代表方剂,也是经方中的重点方剂之一。在临床上运用的范围极为广泛,有很高的实用价值。可治疗由实热之邪引起 的多种疾病,而且取效迅速可靠,其适应证难以尽述。《内台方义》说:“仲景用大承气汤处,有二十五证。证虽各异,法即下泻也。用法虽多,不外大满大热大 实。其脉沉滑而实者,用之无不当矣。”这是对大承气汤的评价,其论虽简而其意甚详。自从仲景创立此方以来,后人对此评价很高,而且在此方的基础上,演化出 了不少方剂。
    本方的药物组成.大黄、芒硝、厚朴、枳实,水煎服。其适应范围主要是治疗阳明腑实证。具有泄热、泻火、解毒、软坚、破结、行气、消滞的 作用。凡属实热之邪,侵犯于阳明胃腑,致腑实者,投之无不应验。本方所治疗的病证甚多,其中为众所周知的治证,不再赘述,仅就个人在临床上常用此方治疗的 几种病证简介。
    一、喘证(属实热者)
    实热喘证,是由于实热之邪滞于肠胃,使阳明腑实,气机阻碍,不得升降,而造成腹满而喘息。临床表现的实热证状是:喘促气粗,汗出身热,渴而 能饮,大便燥结不利,小便短赤,脉大,舌红,苔老黄。当以大承气汤泄之,腑气得通,喘息自止。用大承气汤治疗喘急,辨证必须准确无误,确诊为喘证属阳明腑 实者,方可投之,得泄则喘息自止。后人创三乙承气汤,即是由此方发展而来的。
    典型病例:
    赵xx,男,50岁。平素体健,偶然感到胸腹满闷,食后尤甚,一、二日后,病情逐渐加重,继则喘息,抬肩不得卧,腹部胀满、拒按,三日未解大便,身热,口渴能饮,小便短赤,汗出。诊得脉象实大而数,苔黄厚腻,投以大承气汤。
    大黄12克,厚朴12克,枳实12克,芒硝10克,加瓜萎15克。服一剂后,泻下粪便颇多,喘息随之而愈。
    按:本例患者为燥粪与实热之邪,结于肠中,则胃气不得下降而上逆,由此造成喘息不止。且肺与大肠相表里,腑气不通,往往影响到肺气的肃降。经服大承气汤一剂,燥粪热邪一并攻下,肠气得通,肺气得以肃降,喘息自止。
    仲景在伤寒论中,用大承气汤治疗阳明实热之喘息凡三则,其用药的标准不一定非有身热、脉数不可,只要诊断清肠胃有宿食、燥粪而引起的喘息并可用之。
    临床实践证明:由于胃肠实热造成的喘息,用大承气汤治疗的病证,并不少见。
    二、头痛(属实热者)
    实热头痛的主要发病因素,是由于实热之邪,结于肠胃,邪热上冲于头部所引起的,这种类型的头痛,其证状的特点是:痛时面赤,灼热,并伴有大便干燥,口干舌燥,脉实。与大承气汤泻下胃肠中实热之邪,头痛即愈。
    典型病例:
    吕XX,女,50余岁。患头痛十多年,间作间止,经断续治疗未愈。因该形体较消瘦,前医多以虚证论之,偏以补气、补血,或气血双补之法,虽 经医甚多,但十数年来未见显效。据诉,头痛多发生在盛夏,或受热、着风、情绪不佳而引起。初诊时正在发病,正额头痛如劈,痛苦万状。面部自觉灼热,汗出, 口干,舌燥,渴而能饮,大便三,四日未解,小便短赤,脉实大,舌质赤老苔,有芒刺。证属阳明实热,腑气不通,上冲头部。服大承气汤一剂,解下燥粪少许,头 痛稍有好转,脉舌如前。考虑药轻病重,未能彻底攻下。再投原方,服后次日泄下燥粪甚多,恶臭异常,其中并夹杂有紫血块,头痛及诸证十去其八九。续服增液承 气汤而愈。随访二年未复发。
    三、目不了了
    “目不了了”、“睛不和”是患者眼睛不眯亮,视物模糊不清。由于热邪盛于内,灼热伤津,津枯不能上润于目,故现如此证状。《内经》曰:“目得血而视”,今眼目得不到阴血的营养,因而出现视力低下。
    用大承气汤急下之,邪热去而津液复则愈。
    典型病例:
    韩XX,男,21岁。于8个月前,患重感冒,经治愈后遗眼睛朦胧,视力不佳。患者口干,舌燥,喜饮,溺短,便燥,脉大而实。据此脉证,为热 邪伏里,灼伤津液,不能上润于目所致的“目不了了”、“睛不和”。宗仲景启示,以大承气汤试之,讴料应手取效,两剂而愈。以后凡遇到热邪伤津而致的视力不 佳,眼光朦胧暸乱的患者,投以大承气汤,大多能收到满意的效果。
    四、暴发火眼
    《世医得效方》又称“暴风客热”。多因火热之邪炽盛,壅于中、上二焦,上薰蒸于眼目,致暴发眼疾。证见目赤,眼睑肿痛,痒、涩难忍,怕光羞明,迎风流泪。治以大承气汤,甚为有效,此法诚乃治暴发火眼疾之捷径也。
    典型病例:
    刘xx,男,13岁。于一周以来,患目睛红、肿、涩、痛,迎风流泪,怕光羞明,奇痒难忍,先服疏风清热之剂未效,后治以大承气汤,一剂而愈。
    按:暴发火眼,即现代医学之急性角膜炎,其致病因素中医多认为是心火、肝风,或上焦风热所致。在治疗方面多以清轻之剂,清热疏风,颇能获 效。但用大承气汤泻下,获效尤捷,大部分患者尝以一剂而愈。其原因是大承气汤荡涤实热之力甚强。中、下二焦得泻,能减少上焦由火邪盛造成的充血、郁热,即 “釜底抽薪”之法也。
    五、痢疾
    痢疾一病,是夏秋季节常见的肠道传染病。以腹痛、腹泻、里急后重及大便脓血为主证。其发病多因饮食不洁,湿热毒邪壅结肠中,阻滞气机损伤血 络而成的。本病在治疗方面,初期应宗“通因通用”的原则,运用泻下之法,荡涤肠中湿热之邪,邪毒去则痢自止。若误用各种止痢之法,使湿热未去而痢止,则必 因邪无出路,郁结于肠道,出现腹痛加剧、腹部灼热、食欲不振、大便不利、潮热等证。此时,宜以大承气汤攻下,清热泻火,将积滞之邪排出,诸证自平。
    典型病例:
    马XX,男,38岁。夏秋之季因染痢疾,日下20多次脓血便,里急后重,腹痛阵阵,发热而渴。前医给予中西药治疗,次日痢止。但隔日又现腹 痛大作,发热欲吐,口干渴,里急后重,欲便不能,痛苦万分。诊其脉数而有力,苔黄厚,舌质红。此是因痢虽止,但湿热之毒郁于胃肠,无所出处。投以大承气汤一剂,泻下数次脓血便,次日诸证若失。
    此类病例,每年夏秋季所见甚多,枚不胜举,如果处理不当,往往遗下后患。
    六、宿食
    宿食是指饮食不节,食物停滞于胃一中,而现纳呆、恶心欲吐、大便闭、小便少等证。一般治疗此病多以消导之品为主,其收效甚为缓慢,而且以香燥消食之品,既延宕时日,又耗胃气,非治本之疗法。凡不太虚弱之患者,皆可给予大承气汤泻下,一剂即可愈。
    典型病例:
    李X,男,23岁。饮食不节,暴饮暴食,致胃中宿食一月之久,证见食欲不振,口渴能饮,大便不利,小便短赤,日晡手心潮热,胸下及少腹疼痛拒按,脉洪大而数,舌质红,老苔。经服大承气汤一剂,大便泻下数次,三日后痊愈。
    结语
    本方为峻烈之泻下剂,临床运用颇为广泛。不仅限于阳明腑实,凡是由实热之邪导致的诸如腹满而喘、潮热、谵语、日晡发热等等,总之是脉实、证 实者均有效。至于稍有虚象者,也不可惧其伤正而弃之不用。如遇到身体虚羸、神倦懒言而脉未至太虚弱者,如有大承气汤之可下之证,也可用之。古人云“有故无 殒,亦无殒也”,也未尝不包括此理在内。
    笔者曾遇一患者,女,40岁,患病半年,身体很虚,骨空如柴,饮食难进,胃腹胀满,胸满喘促,大便不通,曾经多方医治。医者一见此状, 即断为虚证无疑,或谓气虚,予以补气,或谓血虚,予以补血,或认为气血均亏,拟以双补,或给止喘之西药,或谓腹中有恶性病变。诸说纷云,莫衷一是,辗转治 疗半年,无寸效。诸医束手,患者待毙。后经友人介绍延余诊治,细观其诸证,虽然一派虚弱之象,但少腹部可触及积块,自觉下坠疼痛,常以两手扶持,方能行 动。舌苔黄厚,脉尚有力。又阅前医药方,皆为峻补之剂,余告病家,此为虚中挟实,虽身形虚羸至极,但胃肠结有实邪,阻碍其脾胃消化吸收之功能。此时水谷尚 自不能运化,安能吸收补养之药乎?前医只知其虚象,未见其实邪,即使有人虑及其实,在此种情况下,也不敢用泻下攻尅之剂,屡用补剂,致肠胃之实更实,气血 之虚愈虚。遂给以大承气汤一剂。服药约二小时后,开始腹痛,难以忍耐,举家惶惶.以为用药有误。余告曰:此是药力所致,再过片刻必有发作。果应我言,过二 小时后,腹痛肠鸣加剧,泻下数次,量颇多,皆为各色污秽之物,秽臭异常,泻后顿觉浑身轻快,即思饮食,腹畅喘平,腹中积块消失。次日即能进一小碗面条,随 后给予健脾补气之品调补,病情日趋好转,继而痊愈。
    古人云:“大毒治病,十去其六”。运用本方时,须十分慎重,针对其实邪泄之,中病即已,然后再根据病证给予他法调补。
    本例患者从外表看来虚候甚多,但诊其脉、舌及腹部,全为实证,且借鉴于前医之诸补无效,此即“大实有羸状”也。