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中医桃核承气汤
本方为张仲景所创重点方剂之一，不论是在临床上运用之广泛，还是疗效之可靠，往往出人意料之外，多少年来脍炙人口。原方由桃仁、大黄、桂 枝、芒硝和甘草组成。方中桃仁能破血、活血行瘀血，止由血脉阻滞引起的疼痛，并能除蓄血、解凝，消散因击扑损伤造成的蓄血、积血，疏肤腠之瘀血，散肝经之 血结。据《中药大辞典》载，本药有抗凝的作用，以及较弱的溶血作用，故作为方中的主治药。其次是大黄，同样有破积滞，行瘀血的作用，能推陈致新，并能通利 宣散一切气滞，也就是说，能调血脉，利关节，泻诸壅滞。据《纲目》载，病在五经血分者宜用之。桃仁与大黄相伍，对于活血逐瘀的作用，确是珠联璧合，相得益 彰。发汗解肌是桂枝的主要作用，但在本方中却是用以温经通络，宣阳行气，血得热则行，遇寒则疑，所以凡化瘀活血剂中，温经通阳的药物必不可少。软坚、化 积、消痈肿是芒硝的专长，《药性论》载，能消散恶血。甘草除有和中缓急止痛的作用外，《别录》载，并有通经脉利气血的作用。以上五味药组成了破血逐瘀、温 通经络的桃核承气汤。本方在伤寒论中用以治疗太阳病经证不解，病邪随经侵入太阳之腑，且其人平素少腹积有瘀血，今又热结于下焦与瘀血相搏，因而产生少腹硬 满，如狂，发狂的蓄血证。关于蓄血证的“血”，究竟“蓄”在哪里？历代医家意见颇不一致，归纳下来有以下诸说：“少腹部位”、“下焦少腹”、“下焦血 分”、“小肠”和“膀胱”。这些说法都是受“太阳经”和“膀胱”的约束，与临床实际不相符合。蓄血证在临床上并非罕见，其蓄血的部位在大肠，用桃核承气汤治疗应手取效。
本方最基本的作用是以驱逐瘀血为主，兼攻邪热，因而可以治疗由瘀血阻滞造成的多种疾患，适用于实证、热证、阳证。如属虚寒证，或邪实正 衰，以及陈旧性的瘀血疾患，则宜慎用，不可妄投。因本方属攻尅之剂，对体质过于虚弱的患者未免有虚虚之弊。桃核承气汤究竟可以治疗那些病症？参阅国内外历 代医家运用本方的治疗情况，大致可归纳以下几个方面：
1、因下焦蓄血而致腹痛，并上扰神明所引起的如狂、发狂病证。
2、因瘀血阻滞而致血溢脉外，引起的吐血，衄血，以及妇女的崩漏等病证。
3、妇女因瘀血引起的痛经等病证。
4、产后恶露不下，腹痛喘息欲死，或腹中疼痛和胎死腹中。
如上所述，本方在治疗瘀血、郁血的病证方面，运用甚为广泛，但是根据笔者多年来的临床经验，它的作用并不仅仅如此，还可治疗多种疾病。分述如下：
一、肩痛
肩痛，即肩关节痛，又名“肩不举”（见《灵枢◎经筋》）,也名“肩背痛”《见《内经◎藏气法时论》等篇）。对病因的论述偏重于风寒湿等邪。 据《针灸甲乙经》卷十载：肩背痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿；肩痛偏前，痛连手臂者，治宜祛风清热。又认为是多因风、湿、热等邪所致。
肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。本人早年开始临床工作时，对此病一直是遵循着古人一般法则治 疗，对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显。因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有“五十肩”之称。本病除因风 寒湿热邪侵入以外，尚有因强力负重，用力失当，跌扑损伤，最易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于肌肉之间，即为“离经之血”,‘死血”、“瘀血”阻滞经络 所致。如《灵枢◎贼风》中所载；“若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。”如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛”，于是 发生肩关节疼痛。证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。以后一直在通经祛瘀方中寻求。由瘀血阻滞造成之肩关节痛， 瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。于是以后凡遇此病，即以此汤投之，大部分患者在短时间内能够治愈。疗效既速， 药价又廉，应当广泛运用。
典型病例：
王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效 验。现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服12克。服三天后右上肢 全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。
二、酒渣鼻
酒渣鼻古名鼻赤。《素问◎热论》。“脾热病者，鼻先赤。”又名肺风、赤鼻、鼻准红、鼻齄。虽为小疾，也并不影响健康，但缠绵不愈，殊失雅观。病因一般由脾胃湿热上薰于肺所致。治宜清热，散结、凉血。《医宗金鉴》：内服凉血四物汤，外搽颠倒散，经过临床实践也有一定疗效。
另外还有一种因瘀血、热邪郁于经脉，循经上冲面部所造成的酒渣鼻，临床颇为多见。这种证侯多见于青壮年妇女患者，证状的特点是凡月经来前比 较严重，月经过后就自然好转。仲景用本方治下焦蓄血，此证也多由于下焦瘀血导致，故用本方解郁活血，使瘀血热邪不致上冲，此即治本之法。
典型病例：
刘某，女，二十四岁，未婚。鼻尖部以及环口布满鲜红疹子，已经三年多了。每逢月经前更为增重，经后逐渐好转，夏季加重，冬天较好，并伴有行 经时腹痛、头晕，余无异常。曾外搽、内服各种药物无效，患者颇为此苦恼。投以桃核承气汤加当归、川芎，共服一个半月，诸证痊愈。曾随访一年未见复发。
三、顽癣
“顽癣”之病名，见于《外科正宗》。《医宗金鉴》所记载的“干癣”、“风癣”、“牛皮癣”、“松皮癣”的描述，也与本病的临床所见相类同。 在发病机理方面，多认为是风、湿、热、虫四者与气血相搏为患。发无定处，初见皮肤发痒，后起淡褐色粟米样丘疹，病损逐渐扩大，互相融合，形成肥厚皮损，搔 痒明显，经久不愈，反复发作，痛苦难忍。目前国内外对此病的治疗方法不少，都有一定的疗效。笔者用活血化瘀的桃核承气汤加减治疗，获得一定的效果。但因病 例不多，不能说明问题，有待今后脸证。
典型病例；
白XX，男，64岁，退休工人。患慢性支气管炎，近因感冒复发而住院，经治疗证状缓解。另外患者患有顽癣十多年，两膝下皮肤粗糙，变硬，增 厚，搔痒难忍。多年来用各种内服、外用药物治疗无效。给予桃核承气汤加丹皮、当归，服二、三剂后，即感到有明显效果，共服八剂，证状完全消失。
按：1、此病虽为风、湿、热、虫蕴郁肌肤，但多因局部营血不足，血虚风燥，血脉运行不畅，肌肤失养所致。用桃核承气汤治疗是通过活血化瘀，清热，使血脉畅行，肌肤得养而获效的。
2、患者患慢性支气管炎多年，经常反复，其身体虚弱可想而知，但由于气管炎刚刚缓解以后，连续服了桃核承气汤八剂，将顽癣证状完全消除，而未引起任何虚弱证候。这就说明此方对于稍涉血气虚弱的患者，也并非绝对不可服用，只要辨证准确，加减适宜，还是可以适当采用。
四、瘾疹
瘾疹，与西医的荨麻疹颇为相似，其疹形高起皮肤，时隐时发，疹形大小不等，丘疹初期鲜红，剧痒，灼热，属风热蕴于血分。如调治失误，致风热 郁久，营卫运行涩滞，形成郁血型皮疹，可反复发作或持续不愈。主要证状是发病的部位不定，多发于全身，疹形突起，颜色鲜红，压之稍有褪色，搔破渗出鲜血， 大部患者日轻夜重，搔痒难忍，并见口干舌燥或身热，脉证皆实。用一般消风祛湿，止痒之品，鲜有效验。用桃核承气汤清热，活血，化瘀，每获显效。
典型病例：
刘师父，40多岁。患瘾疹两个多月，疹子既多且大，布满周身，疹形突起而鲜红，搔破后流出鲜血，搔痒难忍，日轻夜重，睡眠颇为所扰，痛苦万状。曾用中西药治疗，两个月来证状毫无改善，笔者给予桃核承气汤加当归，川芎，三剂而愈。
按：瘾疹属于郁血类型的，临床上并不少见，在治疗方面如以消风、凉血、祛湿以及止痒之法，取效较难。本例患者皮肤科医生曾用过不少药品，连 续治疗二个月之久，病情有加无减，服桃核承气汤仅三剂就痊愈了。桃核承气汤一方，临床医生很少用来治疗皮肤病，其原因是认为此方只限于攻里之剂，忽视了它 的全面功能，因而使这个有效的方剂不能发挥它应有的作用，非常遗憾。
用本方治疗皮肤病，也可加丹皮、当归、川芎，以加强其活血化瘀作用，效果更好。
五、胬肉攀睛
胬肉攀睛，为眼科常见病。见《审视瑶函》。又名努肉攀睛、胬肉、瘀肉攀睛等。即翼状胬肉。此病多因外感六淫，内伤七情，郁而化火。火为阳 邪，其性上炎，火热郁于血分，循经脉上扰目系，可使脉络扩张充血瘀滞，聚于局部，所以出现有胬肉蕴肿高胀，此属血热血瘀。证见胬肉蕴肿，由眦角发出，似昆 虫翼状，横贯白睛，渐浸黑睛，甚至于掩及瞳孔，自觉碜涩不适，影响视力。治疗用药除了清热泻火，还需活血化瘀。以桃核承气汤清热凉血，祛瘀导下效果甚好。
典型病例：
王某，男，二十八岁，机关干部。下乡归来发现左眼内眦胬肉增大，充血努胀，逐渐横贯白睛，有渐侵黑睛趋势。曾两次手术治疗，但随切随长，患病先后四个多月，续有发展。后服桃核承气汤十余剂，基本治愈。
六、血淋
“淋”出《素问◎六元正纪大论》。血淋，淋证之一，出《诸病源候论◎淋病诸候》。主证为小便涩痛有血。《医宗必读◎淋证》又分血虚、血冷、 血热、血瘀四种类型。桃核承气汤适用于血瘀类型。证见尿时茎中痛如刀割，血色紫黯有块，小腹硬满。血淋病属瘀血类型的，临床上比上述三种见证要多。
血淋之病，主要由于实热之邪结于下焦，或因心火炽盛下移小肠，以致热邪蓄结于膀胱，热扰于血分，损伤脉络。病因病机，虽多由于火旺所 致，但有虚火实火之不同。实者为热甚邪实，毒热亢盛，灼伤血分。虚者由于阴虚火旺，相火妄动，虚火扰于阴血所致。在治疗方面，实者宜清热泻火，解郁化瘀， 虚者宜滋阴降火养血。所以桃核承气汤治疗血淋，是适用于实热类型的。
典型病例：
张某，女，十九岁学生。暑热之天，在烈日下强烈劳动，感到小便短涩不利，一、二日后出现尿中带血，尿频尿急，尿道灼热疼痛，小便点滴淋漓不 易解出，一昼夜小便四、五十次，少腹胀痛，身热口渴。经用抗菌素及呋喃之类的药物治疗十数日，时好时坏未见明显效果，遂改服中药。诊得其脉弦大而数，舌 红，苔黄，口干舌燥。给予桃核承气汤加黄柏、知母、丹皮水煎服，日服一剂，服二剂后病情有明显好转，先后共服七剂痊愈。
七，经期发狂
妇女经来狂言谵语，据《竹林寺女科》载，多因月经来时多触烦怒，肝气逆乱，血随气逆，上攻于心所致。治宜舒肝宁心。
除《竹林寺女科》之论述外，尚有因热与瘀血相搏而引起的经期发狂更为多见。如《伤寒论》：“太阳病不解，热结膀胱，血自下，下者愈……。” 即是此意。由于感受实热之邪结于下焦，侵入血分，阻滞气血运行，产生瘀血，热与瘀血相搏，上扰心神，神明失聪，使人如狂、发狂。治宜清泻火热之邪，破血下 瘀，瘀、热去而心神得安。用桃核承气汤治疗此病有良好的效果，如在经前服用效果更佳。
典型病例，
向XX，教师，二十多岁，未婚。每到月经来潮时即成癫狂状态，妄见妄言，哭笑无常，夜寐不安，月经过后，不治自愈，数月以来皆是如此。经患 者的母亲回忆，此人有痛经史，曾于数月前重感冒一次，那时正是月经期，以后即患此病。患者来就诊时，正是发病的时候，也就是正在月经期。虽然胡言乱语，嬉 笑不常，但在问诊时还能够控制，准确的回答。经服桃核承气汤加减四剂而愈。随访数月，概未复发。
按：本例患者平素有痛经史，结合当时的证候，显然有瘀血阻滞，正值经期发生了感冒发热，外感热邪侵入下焦血分，以致瘀血不行，而引起发 狂。其发病的机理和《伤寒论》中的蓄血证相同。即“瘀热”所致。如瘀血不与火热结合，仅能为癥积而已，不能发狂，只有热与瘀相挟，瘀浊才能上行清道而扰及 神明。如徐灵胎《伤寒论类方》说：“热甚则血凝而上干心包，故神昏如狂。”故用桃核承气汤攻瘀兼清热，取得了速效。但是，这和《伤寒论》中所载的热入血室 有根本上的区别，此有瘀血，彼无瘀血。所以在治疗方面，蓄血证是以驱瘀为主，而热入血室则是以疏解（小柴胡汤）针刺（期门）泄肝热为主。
结语
总之，桃核承气汤是一个驱逐瘀血的良好方剂，它的作用决不仅仅限于治疗以上所举的几种病证，如能正确掌握，灵活运用，其治疗范围颇为广泛。笔者在临床运用中有以下几点体会：
1、本方治疗部分皮肤病，如能药症相吻合，有惊人的疗效。如顽癣之白案，瘾疹之刘案，其疗效出人意料之外，惜病例不多，望同道继续验证。
2、证属实热者用此方宜服汤剂，其性猛，其效速。证属寒凝血瘀者，也并非绝对不可服用本方，而是应当慎用。根据笔者多年来的经验，可加大桂 枝量，或酌加一些温补之品，制为散剂或丸剂，缓缓服用，也同样能收到预期的效果，在服药过程中也未发现有任何副作用，除体质过分衰弱的以外。