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六章·陷胸汤类方

    一、大陷胸汤方
    【方剂组成】大黄18克,芒硝12克,甘遂末3克
    【用法】以水六杯煮大黄取二杯,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一杯,得快利,止后服。
    【方解】甘遂苦寒,为下水峻药,与硝黄为伍则攻下更猛,但热实结胸者,又非此不治。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
    注解:脉浮主风邪,脉数主热,脉动主痛。热盛伤津,故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出,则脉证亦正相应。虽微盗汗出,为欲传阳明征候,但其人反恶寒,为表还未解甚明,而反下之,因使表邪内陷,变动数脉为迟。胃因误下而虚,客邪遂得进犯而动膈,正邪交争,则膈内拒痛。心下有饮则短气,里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬,则为结胸,宜大陷胸汤主之。
    若误下,虽使表热内陷,而不结胸,其人但头汗出,余处无汗,并小便不利者,则水与热不得外越,相瘀于里身必发黄也。
    按:水和热结于上者成结胸,水和热病于里者发黄疸。
    《伤寒论》第135条:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
    注解:伤寒六七日,常为病传阳明的时期,因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛,按之石硬则为结胸,宜大陷胸汤主之。
    《伤寒论》第136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。
    注解:伤寒十余日,虽已热结于里,而复往来寒热者,乃少阳阳明并病,故宜与大柴胡汤下之。如果不复往来寒热,而但结胸无大热,谓无大承气汤证的身大热,但头微汗出,亦不似大承汤证的蒸蒸自汗出,因知不只是热结在里,并亦有水相结在胸胁也。宜大陷胸汤主之。
    按:此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法,甚关重要,学者宜细研之。
    《伤寒论》第137条:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
    注解:太阳病既重发汗,又不详审表解与否,而复下之,因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴,已有津枯燥结的征候。日晡所发潮热,为阳明里实,但只小有潮热,则里实当微。今竟从心下至少腹硬满不可近者,其非纯热实于里的阳明,而为水热相结的结胸证甚明,故以大陷胸汤主之。
    《伤寒论》第149条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞。柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
    注解:蒸蒸而振,即蒸蒸觉热,同时并振战恶寒的意思,亦即所谓战汗的瞑眩状态。
    伤寒五六日,常为病传少阳的时期,呕而发热,则为柴胡汤证已备,而医以他药下,若柴胡证还在者,可复与柴胡汤,此虽已下之,而不为逆,其人必蒸蒸而振,遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者,则已成结胸,宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者,则为痞,此非柴胡汤所宜,而宜半夏泻心汤。
    按:此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者,并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法,亦宜细研。
    【辨证要点】心下结硬、满痛拒按而烦躁者。
    二、大陷胸丸方
    【方剂组成】大黄24克,芒硝30克,葶苈子18克,杏仁18克
    【用法】以上四味捣筛二味,内杏仁、芒硝合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末1.5~3克,以水二杯,白蜜五分之一杯,煮取一杯,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。
    【方解】于大陷胸汤又加葶苈、杏仁,驱逐水饮当更有力。但服量较小,且合蜜煎,较之汤剂则攻下力缓矣。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第131条:病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
    注解:病发于太阳,虽已转属阳明,但表未解者,不可下,而反下之,则热陷入内因作结胸。病发于少阴即传入太阴,亦宜温之,而反下之,伤及脏气因作痞。阴证理无下法,故不以迟早论;太阳转属阳明,本可议下,其所以成结胸者。只由于表证未罢,下之太早故也。
    结胸的患者,因邪充实胸膈,不但心下硬满,而且也现项背强急,如柔痉状者,宜以大陷胸丸下之使和。按:项背强如柔痉状,为水饮郁结剧甚的结果,因此结胸证,若热多痛剧者,宜大陷胸汤;若水多痛轻者,宜大陷胸丸,此于二方药物的组成亦可知之。
    【辨证要点】心下结硬,疼痛较轻而项背强急者。
    三、十枣汤方
    【方剂组成】芫花(熬)、甘遂、大戟各等分。
    【用法】上三味,为细末,以水煮大枣肥者十枚,去滓,内药末,强人服3克,羸人减1.克,平旦服。若下少,病不除者,明日更服加1.5克,得快下,糜粥自养。
    【方解】三物均属下水峻药,重用大枣制其猛烈,并兼养正,此用毒攻病的要法。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第152条:太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
    注解:太阳中风,下利、呕逆乃表里合病之属,其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证,服桂枝汤表解而不恶寒,但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去,故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。
    按:有宿饮的人,外感时往往激动里饮,而为下利、呕逆的表里合病,时汗出头痛恶寒,本桂枝汤证,与桂枝汤不但表证解,即下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。方中汗出不恶寒者,明明是说明服桂枝汤后,汗出不恶寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除,乃水饮盘据于里,即文中所谓里未和也,因以十枣汤攻其水。
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条:脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。
    注解:《金匮要略》曰:“饮后水流在胁下,咳唾引痛谓之悬饮”,脉沉主里饮,弦主痛,故脉沉而弦为悬饮内痛之应,病悬饮者宜十枣汤主之。
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条:夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜十枣汤。注解:宿有支饮的患者,咳嗽胸中痛者,虽至百日或一岁若不卒死,即宜十枣汤主之。
    按:临床常以本方治腹水、胸水屡验,尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变,即先煮大枣一斤,用大砂锅煮烂去皮核,内芫花、甘遂、大戟各9克,上火再煮少时,去滓,每服一小匙,一日4-5次,得快下,停后服。病不除,明日再续服。此法稳妥,于人无伤。
    【辨证要点】咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。
    【验案】
    例1?辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述:1955年跟随恩师学习时,曾治一例肝硬变腹水患者,男性,55岁,京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多,病情越来越重,经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓,卧床不起,自感腹胀且痛,大便干结,苔腻黄,脉弦滑。给服十枣汤:
    甘遂、芫花、大戟各6克,大枣250克
    结果:甘遂、芫花、大戟研细面备用,大枣文火煎浓汁300毫升,适温频服,送服三味药面,先少量,渐增量,当小便增多,大便通利时停止服药面,而改仅吃大枣。三日后腹痛已,腹水减。后改茯苓导水汤调理三月,腹水全消。
    例2?胡某,男,84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月,经X线拍胸片,断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛,呼吸困难,不能平卧,面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实,左胸腔大量积液,右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升,症状不见缓解,小便少,大便干,苔白腻,脉弦滑。证属痰饮停滞,与十枣汤:
    芫花、甘遂、大戟各10克,大枣500克
    结果:先煮大枣,煮烂,去皮核,内芫花、甘遂、大戟,上火再煮二开,去滓,每服1小匙,每半小时服一次。服至4次时,大便连泄10余次,小便也连续不断,停止服药。第二天浮肿全消,能平卧入睡。四月后死于脑转移,胸水、浮肿却未见复发。
    四、甘遂半夏汤方
    【方剂组成】甘遂3克,半夏18克,芍药15克,炙甘草6克
    【用法】以水二杯煮取半杯,去滓,以蜜半杯合药汁煎取五分之四,顿服之。
    【方解】甘遂、半夏下水逐饮,芍药、甘草消胀缓急,合以蜜煎解药毒并亦安中,故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第18条:病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
    注解:脉伏主水饮,其人欲自下利,利后一时舒畅,故取以下利为快,但虽下利而心下续坚满,此为有留饮欲去而不能自去也,宜以甘遂半夏汤主之。
    按:由本条所述腹水而心下坚满甚者,当有用本方的机会。曾治一肝癌患者,心下坚满而痛剧,服本方收一时良验。惜后复发,终未救其死。
    【辨证要点】心下坚满,腹挛急者。
    五、大黄甘遂汤方
    【方剂组成】大黄12克,甘遂6克,阿胶6克
    【用法】以水三杯煮取一杯,顿服之,其血当下。
    【方解】大黄伍甘遂以下水,伍阿胶以下血,故此治水与血结于血室而少腹硬满者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·妇人杂病》第13条:妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。
    注解:敦音对,为盛黍稷的一种祭器。妇人少腹满如敦状,小便微难,而不渴,其非单纯蓄水可知,尤其产后见此,肯定为水与血结于血室也,宜以大黄甘遂汤主之。
    按:少腹硬满小便不利为蓄水,小便自利为蓄血,今二者俱备,故小便微难。蓄水证多渴,不渴者,其非纯蓄水证甚明。又此方虽治水与血结于血室,但以治水为主治血为客,凡少腹满或痛,二便闭塞者,无论男女均可用之。
    【辨证要点】少腹满痛、小便不利、大便不畅者。
    六、己椒苈黄丸方
    【方剂组成】防己、椒目、葶苈子(熬)、大黄各9克
    【用法】四味末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。渴者加芒硝6克。
    【方解】三药均属驱饮逐水之品,伍以大黄,故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条:腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
    注解:水充于里则腹胀满,水停不化则口舌干燥,宜以己椒苈黄丸主之。
    按:二便不利的腹水证,有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。
    【辨证要点】腹满、肠鸣、便干者。
    【验案】王某,男性,45岁,病历号3343,1978年4月27日初诊。痢疾后腹胀,腹水、下肢浮肿,诊断为肝硬变已二个月。近症:腹胀纳差,右胁胀痛,头晕恶心,口苦咽干,低热乏力。苔黄,舌红,脉弦数。GPT>600单位,TTT17单位,TFT++,蛋白电泳Alb46.4%,γ26.7%。证属肝郁水停,治以舒肝利水,与己椒苈黄丸合大柴胡汤加减:
    木防己10克,葶苈子10克,川椒目10克,大黄6克,柴胡12克,半夏10克,黄芩10克,枳壳10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚
    结果:服药第二天,大便一日两次,小便增多,第三天下肢浮肿明显减轻,腹胀减,纳增。一周后腹水已不明显,据证加减,去利水药,加丹参、茵陈、当归等养肝和血药,12月29日检查:GPT正常。TFT、TTT皆正常,蛋白电泳Alb65%,γ15%,自觉无不适。
    七、小陷胸汤方
    【方剂组成】黄连6克,半夏15克,瓜萎30~60克
    【用法】水煎温服。
    【方解】瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦,故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
    注解:小结胸证,虽亦为水与热结所致,但为证不剧,故正在心下,按之则痛,较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近者,大相悬殊,由于结实的程度亦较浅,故脉亦不沉而浮滑,此宜小陷胸汤主之。
    按:本方的应用并不限于小结胸证,凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者,即可用之。
    【辨证要点】胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。