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一章·桂枝汤类方

    一、桂枝汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,甘草(炙)6克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚,
    【用法】水煎温服。服已须臾,食热稀粥一碗,以助药力,同时盖以棉被令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服。若不汗更服依前法。若病重者,一日一夜服,周时观之,病证犹在者,更作服。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
    【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不至大汗。并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂姜的辛散,又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热。”
    甘温除热之热不是一般的热,是胃气不振,津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理,《内经》有类似的论述。如《素问·评热病论》曰:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者。精无俾也”。这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚。汗出为精液外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证,但正邪交争于肌表,汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
    注解:外为阳,内为阴。阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,重按则弱也。阳浮者热自发。谓脉阳浮,为发热的脉应。阴弱者汗自出,谓脉阴弱,为汗出的脉应。啬啬恶寒,谓缩缩而恶寒也;淅淅恶风,谓洒淅而恶风也;鼻鸣干呕者,表不解,气上冲也。此为太阳中风证,桂枝汤主之。
    《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风、桂枝汤主之。
    注解:太阳病,若头痛发热,汗出恶风者,即宜桂枝汤主之。言外之意不要以为它是中风证的专用方。
    按:头痛发热,汗出恶风,为桂枝汤正证,凡病见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。
    《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
    注解:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为在表,宜汗不宜下,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,还在表也,故可与桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者。即病已去表内陷,不能给服桂枝汤。
    《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌。若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
    注解:桂枝汤本为和解肌腠而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。若脉浮紧,发热,汗不出者,为表实,则宜麻黄汤发其汗解表。若误与桂枝汤,则必致实实之祸。医者常须识此,慎勿误施也。
    按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,乃得因汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表。只宜麻黄汤发其汗,则邪共汗出即治,若误与桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至矣。(举拙注:和者,交相出入谓之和。若但出不入,或但入不出即为不和)
    《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
    按:初服桂枝汤反烦不解,有刺风池、风府辅助的一法,不可不知。
    《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
    注解:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?必是传抄有误,宜改之。
    服桂枝汤不合法,而致大汗出,故病不解。脉浮者,病仍在表,宜与桂枝汤和前法服之。若其人形似疟状,一日再发寒热者,让其小汗出则解,宜桂枝二麻黄一汤。
    《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解、不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
    注解:太阳病,外证未解者,意同上。外不解,法当汗解,慎不可下之,下之为逆,解外宜桂枝汤。
    《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
    注解:太阳病,先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详审所以不解之故,而复下之,若当时脉浮,病必不愈。因浮为在外,法宜汗解。而反下之,故令不愈。今脉浮,病仍在外,故须与桂枝汤解外即愈。
    按:汗下后表仍不解者,则宜桂枝汤解之,以汗下后亡津液也(举拙注:亡津液者似应宜桂枝加芍药生姜人参新加汤。详见:各种禁汗的感冒治法)。
    《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
    注解:病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气,而在脉外的卫气不共荣气谐和所致。荣自行于脉内,卫自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故令常自汗出也。宜桂枝汤复发其汗,使荣卫和则愈。
    《伤寒沦》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
    注解:脏无他病者,谓无其他内脏病。言外之意病在外也。时发热自汗出者,谓发热自汗出有定时也。此亦卫气不和所致,宜于其发作前,与桂枝汤发汗即愈。
    《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
    注解:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的为候,故可与承气汤以下之。不过里热小便当赤,其小便清者,知病不在里,仍在表也,当须发汗解之。假设头痛且必衄者,宜与桂枝汤。
    按:该条首冠以伤寒,其无汗可知,即病在表亦不可与桂枝汤,必须头痛而衄者,始可与之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而浮弱可知,临证时须细辨。
    《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
    注解:伤寒以麻黄汤发其汗,则证已解,但半日许,其人复烦,切脉浮数,知表热未解也,故宜桂枝汤更汗解之。
    按:服麻黄汤后,表不解,不可再与麻黄汤,而宜桂枝汤;服桂枝汤后,表不解,仍宜再与桂枝汤,不可与麻黄汤,此为定法,须记。
    《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
    注解:太阳伤寒,医误下之,因续得下利清谷不止。清谷,即排泄完谷不化的大便之谓。下利清补不止,知已转属太阴虚寒里证,虽身疼痛,表还未解,法宜急救其里,而后治其身疼痛。假若下后,未续得下利清谷不止,但身疼痛,而清便自调者,则急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
    按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此为定法,须记。又与四逆汤,下利清谷已,而身疼痛不解者,当然亦宜桂枝汤,自在言外。
    《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之,
    注解:太阳病发热汗出者,为中风,汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,荣卫不和,故使发热汗出也。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。
    《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
    注解:伤寒本不宜下,而医大下之,下后表不解,当与桂枝汤以解肌,而反以麻黄汤发其汗,一再误治,邪既内陷而心下痞,表亦未解而恶寒也。宜先与桂枝汤以解表,表解再与大黄黄连泻心汤以攻里。
    按:表里并病,若里实宜攻者,须先解表,而后攻里,此亦定法,须记。
    《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
    注解:阳明病,虽脉迟、汗出多而微恶寒者,表还未解也,故可发汗,宜桂枝汤。
    《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
    注解:病人烦热,汗出则解者,此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出烦热解也。但又如疟状,日晡所则发热,此时发热属阳明。若脉沉实,则已传阳明无疑,宜大承气汤下之;若脉浮虚,则仍在表,日晡发热,正是时发热汗出的桂枝汤证,故宜桂枝汤以发汗。
    《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
    注解:此所谓太阴病,当指下利而言。下利而脉浮者,病欲自表解,故宜桂枝汤以发汗。
    按:下利脉浮,无非表里合病之属,本条所述,脉当浮弱或自汗出。若脉浮紧无汗,则宜葛根汤,不可与桂枝汤。葛根汤条谓太阳阳明合病,而此谓太阴病脉浮者,以葛根汤证为表实,桂枝汤证为表虚,异其称呼以示虚实不同也。不过二方均属太阳病的发汗剂,其主治下利,当均为太阳阳明的合病。若真是里虚寒的太阴病,即有表证,亦不可与桂枝汤先攻表,当与四逆汤先救里也。
    《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
    注解:下利而腹胀满,虚寒下利也,故虽身疼痛,法宜先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
    按:本条所述乃真太阴病的下利,故虽身疼痛的表证在,亦宜四逆汤先温其里,而后乃可与桂枝汤以攻其表,可见上条非真太阴病甚明。
    《伤寒论》第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
    注解:霍乱吐利止后,而身疼不休者,此里和表未和也,宜少与桂枝汤小和其外。
    按:霍乱上吐下利,损人津液至烈,虽遗有表证未解,也不可过汗,则宜少与桂枝汤消息和解之,量证用药,亦是一法。
    《金匮要略·妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。即桂枝汤,方见下利中。
    注解:产后风者,妇人产后患太阳中风也,虽延续数十日不解,表现为仍头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕汗出,知桂枝汤证未罢也。病虽久,而桂枝汤证续在者,即宜与桂枝汤。
    按:运用方剂在辨证,只要见其证,即宜用其方,病之久暂无关紧要。
    【辨证要点】基于以上论述,可见桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,故其应用,宜于津液不足的表虚证。若体液充盈的表实证,或胃实里热者,不可与之。有关具体的适应证,可归纳为以下几点:
    1。太阳病,发热汗出,恶风而脉浮弱者。
    2。病常自汗出,或时发热汗出者。
    3。发汗或下之,而表未解者。
    4。阳明病,脉迟,虽汗出多。而微恶寒,表未解者。
    5。病下利而脉浮弱者。
    6。霍乱吐利止,而身疼不休者。
    【验案】·例1·熊某,女,56岁,门诊病历一号:22725,1964年8月20日初诊。三个月来。每日下午3~5点钟发烧,两臂肘窝发紧,肩背拘急。热后汗出,两脉缓,苔薄白润。此属“病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈”,故予桂枝汤:
    桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克
    结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸证全消。
    例2·贺某,男,8岁,门诊病历号79322,1965年10月23日初诊。外感发热一周不退,每日上午11点30分出现发烧(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧自已,饮食精神均好,大便隔一二日一行,无他不适,苔白润,脉虚数。证属营卫失调,治以调和营卫,与桂枝汤:
    桂枝9克,白芍9克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克
    结果:上药服两剂,上午已无发热,下午l点后尚有低烧(T37.2℃~37.5℃),苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏服三剂,诸证解。
    二、桂枝加桂汤方
    【方剂组成】桂枝15克,芍药9克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚
    【用法】水煎温服。
    【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故治桂枝汤证,而气上冲剧烈者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气以少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
    注解:《金匮要略》有“奔豚病,以少腹起上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
    病在表,当发汗,但以烧针劫使大汗出,是不得法的治疗,病必不除。大汗表不解,本易导致气上冲,若针处被寒(实即感染)红肿如核者,则更促进气上冲的剧烈,故必发奔豚,气从少腹上冲心者,即其候也。宜灸其核上各一壮以治针处被寒,与桂枝加桂汤以解外,并治奔豚也。
    按:关于奔豚病的病因,《金匮要略》曾提到“皆从惊恐得之”,很难理解。经过多年的体验研究,知此所谓惊恐,不是指外来的可惊可恐的刺激,而是指机体自身发惊发恐的神经证。例如痰饮瘀血诸疾,常有惊恐的为证,尤其不得法的治疗,更常致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”;“太阳伤寒者,加温针必惊也”。奔豚病即常于此惊恐神经证的基础上而发生的。本条之烧针令其汗,亦正犯太阳伤寒加温针的误治,再加针处感染,给神经以剧烈刺激,未有不使其惊发者。由于烧针逼汗太过,或练气功不得法等而使气逆而上。皆可导致奔豚的发生。
    【辨证要点】仲景关于本方的论治仅此一条,但已很清楚说明了桂枝加桂汤证,为治桂枝汤证而气上冲剧甚者。
    【验案】张某,女,59岁,门诊病历号:182577。1965年12月13日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠、苔白润,脉缓。证属营卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆。治用桂枝加桂汤:桂枝15克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克
    结果:上药服三剂,气上冲已,但有时脐下跳动。上方加茯苓12克,服三剂,跳动已,睡眠仍差。继用酸枣仁汤加减善后。
    三、桂枝加芍药汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚
    【用法】水煎温服。
    【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
    注解:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解。且因误下,因使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。属太阴者,专就此腹满时痛的证候而言也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时痛也非太阴病的寒痛,是阳证而非阴证。因外未解,故用桂枝汤以解外,加芍药量以治腹满痛。
    按:桂枝加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加重缓中止痛的作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中活血作用。如加五灵脂亦妙。
    【辨证要点】据以上的说明,可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者。
    【验案】刘某,男,30岁,XX厂门诊部病历号:118,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年。伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细,证属表虚挟腹肌不和,予桂枝加芍药汤:
    桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克
    结果:上药服五剂胃脘痛减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀豉枳实汤继调服而解。
    四、桂枝加大黄汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚,大黄6克
    【用法】水煎温服
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
    注解:条文前半部分已解如上,兹再就大实痛者以下为文略加说明。大实痛乃承腹满时痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故于桂枝汤增加芍药即治。若病已陷于里,而里实,则加剧了腹满痛,因以大实痛称之,故须更加大黄以下之。
    【辨证要点】桂枝加大黄汤证,即桂枝加芍药汤证又见里实拒按,或大便不通者。
    【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹疼三天。一周前感冒发热,经用西药治疗热退,近三天左腹刺痛、胀痛,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明显,伴见头微痛,汗出恶风,大便三日未行,左腹按之痛,苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属表虚挟痰瘀,予桂枝加大黄汤:桂枝10克,芍药18克,生姜10克,炙甘草10克,大枣4枚,大黄6克
    结果:上药服一剂大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛,汗出、恶风悉除。
    五、桂枝加葛根汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,甘草(炙)9克,大枣(擘)4枚,葛根12克
    【用法】以水先煮葛根数沸,再内余药煎取一怀,温服。
    【方解】葛根甘平,《本经》谓主消渴,身大热。可见是一清润性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
    注解:“几几”是形容短羽之鸟,不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急,俯仰不能自如之谓。太阳病汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几,无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤证而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。
    【辨证要点】桂枝汤证,又见项背肌肉强急。
    【验案】任某,女,21岁,门诊病历号;49703,1965年12月l0日初诊。昨日感冒,头疼头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几之证。予桂枝加葛根汤:桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,葛根12克
    结果:上药服一剂证大减,二剂证已。
    六、栝蒌桂枝汤方
    【方剂组成】栝蒌根9克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克
    【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。
    【方解】栝蒌根苦寒,《神农本草经》谓:治消渴、身热,烦满,大热,补虚安中。可见为一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,故治桂枝汤证而身拘急者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第11条:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
    注解:太阳病,其证备,谓太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,谓全身有强直性的痉挛自觉或他觉证。太阳病脉当浮,今脉反沉迟,故知为组织枯燥的痉病,因以栝蒌桂枝汤主之。
    按:《金匮要略》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒名曰柔痉”。本条所述,当是柔痉的证治,此可与葛根汤条互参自明。
    【辨证要点】病见桂枝汤证,又见痉挛拘急症状,口渴、脉沉者,可辨为本方证。
    【验案】冯某,女,35岁,病历号:74146。近周头疼,身痛,汗出恶风,低热(低热已一年多)面赤,口渴,两上肢拘急,肩背酸痛,苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝蒌桂枝汤证,治以栝蒌桂枝汤方:花粉12克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣4枚
    结果:一剂知,三剂已。
    七、桂枝加黄芪汤方
    【方剂组成】桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,黄芪10克
    【用法】煎服法同桂枝汤。
    【方解】黄芪味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,补虚。”从所主来看,均属肌肤间病。也可知补虚,主要是补表气的不足,故若由于表气虚衰,邪留肌肤不去,为湿、为水,为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。故本方主治桂枝汤证而表气虚弱者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。若身重汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
    注解:本条可分五段解之如下:①黄汗由于表虚,表虚则气上冲而不充于下,故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。②食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固,津液亡失之证,故称之为劳气。③汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,乃精怯邪留之候。久久不已,则组织枯燥,其身必甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出恶疮。④身重汗出辄轻者,为有水气,久久必身瞤,即所谓水气相击,冲逆动经之候。水气攻冲胸中则胸中痛,故瞤即胸中痛。⑤气冲于上故从腰以上有汗而下无汗;湿著于下,故腰髋弛痛,水气在皮中,故如有物在皮中状。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋弛痛,而全身疼重,烦躁不安,小便不利,亦气上冲的结果,此为黄汗证,无论微剧,宜以桂枝加黄芪汤主之。
    《金匮要略,黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。
    注解:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄芪汤汗以解之。
    按:由本条可知,黄芪有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适当选用之,不可不知。
    【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者,即表虚不固甚者宜用本方治之。
    【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬变”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬变已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。其人面色黧黑,胸胁串痛,肝脾肿大,曾经多年服中西药不效特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰胯痛重,行动困难,必有人扶持,苔白腻,脉沉细,确认是黄汗之证,乃由表虚湿盛所致,故以调和营卫,益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之:
    桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄芪10克
    嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。
    结果,上药服三剂,汗出身痛减,服六剂汗止,能自己行走,继依证治肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。二年后特来告知仍如常人。
    八、黄芪芍药桂枝苦酒汤方
    【方剂组成】黄芪15克,芍药9克,桂枝9克,
    【用法】以水三杯,苦酒半杯煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。
    【方解】此于上方去草枣的甘壅和生姜的辛散,增加黄芪补虚实表。另加苦酒敛汗救液,故治黄汗表虚汗多以致于渴者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·水气病》第26条:问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤土之。
    注解:身体肿,发热汗出,与风水为证很相似,故谓状如风水,但风水脉浮,而黄汗脉沉,尤其汗沾衣,色正黄如柏汁,更是黄汗的特征。由于其人渴,津液亡失已甚,故以黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。
    按:谓黄汗为由于汗出入水中得之者,不过略举其一端言之耳,所经治验二例,无一例是因汗出入水中得之者。其实不外表虚水气外郁之证,故以黄芪为治此证的主药,不渴者,宜桂枝加黄芪汤;渴者,宜本方。苦酒阻汗出,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。
    【辨证要点】汗出恶风、汗色黄粘、口渴者本方主之。
    【验案】李某,女,30岁,本市工人。因长期低烧来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药未效。症见口渴,汗出恶风,虚极无力,下肢浮肿,自感身重,舌苔薄白,脉沉细,查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者,拟以黄芪芍药桂枝苦酒汤:
    生黄芪15克,芍药10克,桂枝10克,米醋30克
    结果:上药服六剂,诸证尽去。
    九、桂枝加附子汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,甘草(炙)9克,生姜〔切)9克,大枣(擘)4枚,炮附子6~10克
    【用法】水煎温服。
    【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药,尚有振兴代谢机能的作用,无论表里若陷于阴证者,多宜以本药配方治之。桂枝加附子汤即治桂枝汤证而现少阴证者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
    注解:太阳病,本桂枝证,医误以麻黄汤大发其汗,遂使汗漏不止。其人恶风半由于桂枝汤证未解,半由于已陷入阴证。小便难,即由于汗漏不止,体液大量亡失的结果。四肢微急,难以屈伸,亦由于津液亡失,筋肉失和的极虚证候。以上种种,纯由于误治表证还未解而且陷入阴证,故以桂枝加附子汤主之。
    按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,即不因误治,而见本方证者亦宜用之。
    【辨证要点】桂枝汤证更见汗出恶风明显,小便难,四肢微急者。
    【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊病历号131,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,苔白舌淡,脉沉细。证属桂枝加附子汤证,予其方药:
    桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣4枚,制附片10克
    结果:上药服三剂痛减,四肢逆冷好转。服一月后全身症状好转。
    十、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药12克,生姜12克,大枣4枚,甘草(炙)6克,人参9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气虚衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
    注解:发汗后,身复疼痛,为外未解,法宜桂枝汤更汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只凭草枣平淡之品己不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以滋津液。
    按:表证而有里虚之候,必须扶里之虚,才可解外之邪。若只着眼表不解,连续发汗。表热虽得一时减退,但不久复如故,此时唯有新加汤法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发之必致其人津液内竭肉脱而死。本条所述,只是脉沉迟,里虽虚尚未见阴寒重证。假如另有厥逆下利等证,即本方亦不可用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。
    【辨证要点】桂枝汤证更见身疼明显,纳差、脉沉迟者可选用本方。
    【验案】宋某,女性,35岁,两个月来每日下午发热身痛,头痛,臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差乏力,苔薄白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟健中益气,扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤:
    桂枝10克,白芍12克,生姜12克,炙甘草6克,大枣4枚,党参10克
    结果:服一剂后,发热向后移延,时间缩短,三剂后热除,诸证悉愈。
    十一、桂枝加厚朴杏子汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,甘草(炙)6克,大枣4枚,厚朴6克,杏仁6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】杏仁主咳逆上气,厚朴消胀除满、理气化痰。于桂枝汤加消胀满的厚朴,和治咳逆的杏仁,故治桂枝汤证而咳逆喘满者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒沦》第18条:喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。
    注解:素有喘咳病的患者,当反复发作时,表现为中风桂枝汤证时,与桂枝汤则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。
    《伤寒沦》第43条:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
    注解:微喘亦气上冲的征候。太阳病下之而微喘,知是表未解,依法当与桂枝汤,但因见微喘之症,故以桂枝加厚朴杏子汤主之,
    【辨证要点】咳喘病人不论新久,见汗出恶风脉缓者宜用本方。
    【验案】张某,男性,38岁,病历号:182577,1966年4月4日初诊。近一周来,咳嗽吐白痰,鼻流清涕,汗出恶风、腰痛、胃脘动悸,苔薄白,脉浮缓。此属表虚气逆,治当调和营卫,理气化痰。与桂枝加厚朴杏子汤:
    桂枝l0克,赤芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,厚朴10克,杏仁10克
    结果:4月23日来诊告知:上药服二剂咳即止。
    十二、桂枝加龙骨牡蛎汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚,生龙骨9克,牡蛎9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药。而有作用于烦惊、不眠,以及幻觉等神经证,尤其有治胸腹动悸的特能,故桂枝加龙骨牡蛎汤,治桂枝汤证,胸腹动悸、烦惊不安而梦交失精者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·血痹虚劳病》第8条:夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
    注解:少腹弦急、阴头寒者,阳气下虚也;目弦发落者,虚火上亢也。脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精诸虚之候。若脉芤动微紧,男子得之则失精,女子得之则梦交也,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
    按:失精梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。龙牡之用,不只为固精,主要在于敛神定志,合桂枝汤调营卫以和气血,为此证的正治。《小品》云:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇附子,名曰二加龙骨汤”。于此二方适证加减,确有奇效,读者试之。
    【辨证要点】桂枝汤证兼见失精梦交、脉见虚象者多可与本方。
    【验案】蒲某,男性,33岁,某厂会诊病历,病历号2902,1966年3月25日初诊,遗精已数年,近年来加重,每周1~3次。常有汗出恶风,腰酸痛。苔白,舌尖红,脉浮而虚。证属虚劳,营卫不固,气血失和,故治以调营卫和气血,敛神志以摄精液、拟与桂枝加龙牡汤加减:
    桂枝10克,赤芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,川附子6克,白薇12克
    结果:4月8日复诊,上药服六剂,遗精未再作,嘱停药观察,如再作则照服原方。
    十三、小建中汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚,饴糖45克(分冲)
    【用法】水煎五味,汤成去滓,内胶饴,更上火上消解,温服。呕家不可用建中,以甜故也。
    【方解】桂枝加芍药汤原治腹满痛,今加大量甘温补虚缓急的胶饴,虽仍治腹痛,但已易攻为补,故名之为建中。谓之小者,以其来自于桂枝汤,仍兼解外,与专于温补的大建中汤则比较为小也。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。
    注解:涩为津血虚,阳脉涩,即脉浮涩,为表虚荣卫不利。弦为寒,阴脉弦,即脉沉弦,为里虚有寒。伤寒得此脉,依法腹中当急痛,宜先与小建中汤,不差者,谓服小建中汤后,而病未全治,当已转属少阳,故宜小柴胡汤主之。
    按:脉浮涩而沉弦,为小建中汤与小柴胡汤共有的脉象,但腹中急痛,为小建中汤所属,而柴胡证不常见。先与小建中汤,不只是治腹中急痛,而且因表里实,津液自和,即伤寒四证,亦当自汗而解。假设不瘥,知已转属少阳,当以小柴胡汤主之。
    《伤寒论》第102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
    注解:血少心气虚则悸。表不解则烦。小建中汤内能补虚,外能解表,故主之。
    按:营气虚血少者,不可发汗。中气建,血液充,津液自和便自汗出愈。论中有明文,可互参。
    《金匮要略·血痹虚劳病》第13条:虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
    注解:虚劳,为古人对虚损不足之病的通称。里急,腹中痛,即腹中急痛的互词。悸者,为血少心气不足。衄者,为气冲热亢。梦失精者,为下焦虚,精不守。四肢酸痛者,为荣卫不利。手足烦热者,为虚热。咽干口燥者,为津液枯燥。
    腹皮弦急,按之腹筋不松软而拘挛者,即里急腹急之候。里急腹中痛者,即小建中汤应用的主证。以上所述为小建中汤证,故以小建中汤主之。不要以为小建中汤能治一切虚劳。
    《金匮要略·妇人杂病》第18条:妇人腹中痛,小建中汤主之。
    注解:腹中痛,即腹中急痛的简词。妇人腹中急痛者,当以小建中汤主之。
    这里虽举妇人腹中痛,实际有是证,男子也可用本方。
    【辨证要点】桂枝汤证兼见腹中急痛,或见心悸而不呕者。
    【验案】例1?张某,男性,42岁,某厂门诊病历号529,1966年6月l0日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年。经检查诊断为“胃粘膜脱垂”,近症常饿时胃脘痛,恶寒怕冷,口中和不思饮。无恶心吞酸,大便微溏,日二次行,下肢酸软。先与附子理中汤治之不效,后细问症,据有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒之证,故予小建中汤:
    桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,饴糖45克(分冲)
    结果:上药服六剂,胃脘疼已,但饿时仍不适,大便溏好转仍日二行,仍服上方。7月1日复诊,除大便微塘外,他无不适。
    例2?刘某,男性,28岁,1968年9月21日初诊。一年来,胃脘时痛,同时见前阴抽痛,多治无效,苔薄白,脉弦细,此属表虚里寒之证,与小建中汤三剂诸症已。
    十四、当归建中汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚,当归12克
    【用法】水煎温服。若大虚加胶饴45克(分冲)。汤成内之,于火上暖令饴消。若出血过多,崩伤内衄不止,加地黄18克,阿胶6克。
    【方解】此于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血作用的当归,故治疗该方证而有血虚的征候者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·妇人产后病》附方(二):《千金》内补当归建中汤,治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或小腹中拘急,痛引腰背,不能饮食,产后一月,得服四五剂为善。令人强壮宜。
    注解:吸吸少气,即指吸气性的呼吸困难,余如字义。
    按:腹中急痛而有血虚证者,本方有效,但不必限于妇人产后,即男人亦可用。
    【辨证要点】桂枝汤证又见血虚明显者。
    【验案】刘某,男性,44岁1964年9月9日初诊。62年胃穿孔做切除手术后,大便唐泄迄今未已。常有肠鸣腹痛,腰痛两足拘急,头晕乏力,心悸短气,汗出如流,曾多次发生昏迷(西医诊为贫血)。舌无苔,脉沉细。此属表里俱虚、卫弱血衰,拟以补虚和中、调卫和营,予当归建中汤加味:
    当归12克,白芍18克,桂枝10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克,苍术10克,泽泻12克,饴糖45克(分冲)
    结果:上药服三剂诸证减,唯心悸气短尚明显,增桂枝为12克,加生龙牡各15克,继服,诸症渐渐好转,在上方基础上适证变化,至11月30日复诊,除脘腹微胀外,余无所苦。
    十五、黄芪建中汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,饴糖45克(分冲),黄芪9克
    【用法】煎服法同原方。
    【方解】此于小建中汤中更加黄芪,故用于小建中汤证而有黄芪证者。
    按:黄芪味甘,补脾胃,固表。谓为固表者,饮食入胃后,经过消化吸收变为精气。若人身精气不足于体表,则肌肤失养,腠理松虚,皮肤不润,客气乘虚据之而不去,则自汗盗汗,甚则痈疽恶疮等证起矣。黄芪能通精气复实于表,表实则邪自去也。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·血痹虚劳病》第14条:虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。
    注解:里急,为里急腹中痛的简词。虚劳病,若里急腹中痛,而有诸不足的表里证者,则宜黄芪建中汤主之。
    《金匮要略·血痹虚劳病》第22条:男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。
    注解:男子黄,当指女劳疸而言。《金匮要略·黄疸病》第14条曰:“黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。”黄疸多小便不利,今小便自利,亦中气虚的证候,宜与黄芪建中汤治之。
    按:本条所述小便自利,亦由中气虚所致,即所谓上虚不能制下者是也,与甘草干姜汤所主同,可互参。注家多谓虚劳小建中汤,即指小建中汤。但从桂枝加黄芪汤有治黄疸、黄汗的作用来分析,则黄芪有祛黄作用甚明。小建中汤无有黄芪,没有治黄疸的作用,故当以黄芪建中汤为合理。
    【辨证要点】里急腹痛,汗出恶风甚者宜本方主之。
    【验案】蔡某,男性,48岁,病历号104908,1964年11月23日初诊。半月来高烧腹痛,在保定市曾服中药10余剂不效,就来京医治。症见自汗盗汗甚,腹痛剧甚,胃脘亦痛,午后高烧40℃,苔白微腻,脉沉弦紧。此里饮郁久化热之证,先以温阳化饮治之,予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤:
    川附子10克,粳米15克,炙甘草6克,大枣3枚,半夏12克,生姜10克,茯苓10克
    结果:上药服三剂,于11月26日二诊,腹痛减,胃痛、高烧如故,仍汗出多,且恶风明显,脉数而虚。此为里寒虽稍减,而表虚不固,故治以温中固表之法,予黄芪建中汤:
    生黄芪10克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣3枚,饴糖30克(分冲)
    服三剂烧渐退,汗出己减。继服三剂,热平身凉和,但晚上仍腹痛肠鸣,再与11月23日方调之。l2月5日告之:腹痛己。
    十六、黄芪桂枝五物汤方
    【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜18克,大枣4枚,黄芪9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于桂枝加黄芪汤,增辛温的生姜,而加强散寒作用;去甘缓的甘草,使有利于阳气外发。此用于荣卫外虚,风寒内侵,因致血痹、身体不仁者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·血痹虚劳病》第2条:血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
    注解:阴阳俱微,即浮沉俱微之脉,谓为荣卫俱虚之候。关前以候表,荣卫虚于外,故寸口关上脉微。脉小主虚,脉紧为寒,关后以候里,里虚则寒邪内侵,故尺中脉紧。身体不仁,即身体麻痹不仁,类似于今之所谓知觉神经麻痹证。本条所述是由荣卫气虚所致者,此外亦有因瘀血和湿气所致者,宜随证加减治之。风痹痛,血痹不痛,如风痹状,是说身体麻痹不仁好象是风痹的样子,而实际是血痹。
    【辨证要点】肢体麻木不仁,脉虚弱,无实象者可选用本方。
    【验案】马某,女性,65岁,病历一号178799,1965年10月31日初诊。65年8月l日跌倒一次,出现四肢不能动,10多天后恢复活动,但右臂无力,两手麻木不能紧握,口干不思饮,苔白少津,脉弦数。证属血痹,予黄芪桂枝五物汤:
    生黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,生石膏30克
    结果:上药服六剂,两手麻木均减,但仍握不紧,上方增黄芪为24克,因脉仍数,故仍加生石膏30克,继服六剂,两手麻木又减,左手已能正常握拳,仍继续调理之。
    十七、桂枝去芍药汤方
    【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】桂枝汤加芍药,治桂枝汤证而腹满痛者,今去芍药,当治桂枝汤证无腹满痛,而且腹中必虚可知。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
    注解:太阳病,医误下之后,症见气上冲胸以至胸满,则知病还在表。但下伤中气,而成上实下虚之证,故脉应之促。下虚不宜用芍药,故不用桂枝汤,而用去芍药的本方主之。
    按:本条的脉促,是指寸浮,关以下沉之脉。注家谓“数中一止”,这是宗叔和之说,实际并非如此。就本条而论,气冲胸满,表未解,故寸脉应之浮。误下虚其里,故关以下应之沉,腹满痛加芍药(见桂枝加芍药汤条),今腹中虚故去之。芍药是桂枝汤中唯一偏凉之药,如脉数当是有热,治疗当用芍药凉之敛之,因此去芍药不是因脉数,即不是因“数中一止”。
    【辨证要点】桂枝杨证又见寸脉浮关尺脉沉,症见胸满,或心悸头晕,或气上冲者可用本方治之。
    十八、桂枝去芍药加附子汤方
    【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,炮附子3克
    【用法】水煎温服。
    【方解】于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子,故治桂枝去芍药汤证而陷于少阴证者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若(脉)微,恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
    注解:若微恶寒者,当是若脉微,恶寒者,否则下后微恶寒,仍太阳证未罢之候,如何可加附子,明明漏去“脉”字,应补上。
    桂枝去芍药汤己如前述,若更见脉微恶寒者,则病已由阳入阴,故宜桂枝去芍药加附子汤主之。
    【辨证要点】桂枝去芍药汤证又见脉沉细,症有恶寒者宜用本方。
    十九、桂枝附子汤方
    【方剂组成】桂枝l2克,附子(炮)9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此即桂枝去芍药加附子汤,不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹,桂枝利关节,增此二味用量为治风湿关节痛而设,因亦易名桂枝附子汤,以示与前方主治有别。古方立法之长如此,学者宜细寻味。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第174条:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞭,小便自利者,去桂加白术汤主之。注解:本来有湿,又被风邪,因谓风湿相搏。太阳伤寒已八九日,又续发风湿相搏证,身体疼烦,为全身痛剧,以至烦躁不宁。不能自转侧,为由于肢体痛剧,而不能以自力转侧的意思。因未传少阳故不呕;因未传阳明故不渴。虽病还在外,但已虚极入阴,故脉浮虚而涩,因以桂枝附子汤主之。若其人大便硬,而小便频利者,则津液绝于里,不宜再行汗解,因去桂加白术汤主之。
    按:小便自利,宜作小便频数解,苓术等利尿药与附子为伍反治虚衰性的小便失禁,本条所述,即由于小便失于收摄而自利,水分被夺,大便因硬,水湿在表之证。本宜发汗治之,但渴而下利,小便数者,皆不可发汗,《金匮?水气病篇》有明文,可互参。
    【辨证要点】表虚寒,关节痛疼,脉浮虚而涩者;可用本方治之。
    二十、去桂加白术汤方
    【方剂组成】附子(炮)9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,白术12克
    【用法】水煎温服。
    【方解】术附为伍,不但逐湿解痹,且治小便自利,故本方治桂枝附子汤证小便自利而不气上冲者。
    【仲景对本方证的论述】
    (见桂枝附子汤条)
    【辨证要点】桂枝附子汤证无气上冲,而见小便自利、大便偏干者。
    二十一、桂枝去芍药加茯苓白术汤方
    【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,茯苓9克,白术9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】于桂枝去芍药汤加利小便的苓术,故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂(芍药)加茯苓白术汤主之。
    注解:《医宗金鉴》谓“桂枝去桂当是去芍药之误”,因为头项强痛的表证还在,去桂将何以为治?此说有理,可从。头项强痛、翕翕发热,虽有似桂枝汤证,但桂枝汤证有自汗,今无汗,其非桂枝汤证可知,心下满微痛,虽有似里实证,但实者小便当利,今小便不利,其亦非里实可知。医者误于前者与桂枝汤,又误于后者而下之,以药不对证,故所病依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利,水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形似桂枝汤证而无自汗,必须以苓术利其小便,再以桂枝去芍药汤降气冲以解外,则其得解。
    按:水停心下,则里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。若强发其汗,激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律,甚关重要,学者宜细研之。
    【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。
    按:桂枝汤是用于表虚的主要方剂,其有胸满者去芍药,脉微恶寒者加附子,小便不利者加茯苓白术……其主旨是解表和里,后面的苓桂术甘汤、五苓散等方剂皆为此类,宜互参。
    二十二、甘草附子汤方
    【方剂组成】炙甘草9克,炮附子9克,白术9克,桂枝12克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此即桂枝附子汤去姜枣加白术,无生姜则不治呕,无大枣则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强,故用于寒湿痹痛效佳。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第175条:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
    注解:掣痛,谓疼痛如掣,言其痛之剧烈,近之则痛剧,谓以手近之,即觉痛之加剧。言其痛之敏感。
    骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,较前之桂枝附子汤证。不但剧烈,而且急迫。水伴气上冲,故短气而小便不利。汗出恶风,病还在表,但恶风以至不欲去衣,则已陷于少阴,表虚湿重或身微肿。此宜甘草附子汤主之。
    由以上可知,术附合用为治寒湿痹痛的要药,加入适证的解表剂,用以治风湿关节痛,均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方,宜注意。
    【辨证要点】表虚寒证见关节痛剧,汗出恶风,小便不利者。
    【验案】任某,女性,33岁,某厂门诊病历号131,1966年3月25日初诊。八九年来腰背疼痛。经x线拍片确诊为“脊椎骨质增生”,“椎间盘退行性改变”。近症常见头昏头痛,目胀,下肢关节疼,手麻木,全身无力,四肢逆冷,苔白润,脉沉细。此属寒湿痹痛,表虚湿重,治以温化寒湿,予桂枝加术附汤:
    桂枝10克,白芍l0克,生姜10克,大枣4枚,炙草5克,苍术10克,炮附子12克
    结果:上药服六剂,腰痛稍减,他症无变化,上方加茯苓12克,继服一周后痛麻皆减,继服原方,4月15日复诊时痛麻已不明显。天气变化时也不加重。
    二十三、桂枝去芍药加皂荚汤方
    【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,皂荚6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】皂荚辛温,有通关窍排痈脓的作用,故此治桂枝去芍药汤证而痰涎多者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(四):《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,治肺痿,吐涎沫。
    注解:肺痿病名,《金匮》谓“寸口脉,数其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”若上述的肺痿,吐涎沫多者,可以本方治之。
    【辨证要点】桂枝去芍药汤证而痰涎多者。
    按:本条所述当属肺冷的一类,若虚热的肺结核,皂荚辛燥不可轻试。
    二十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤方
    【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,蜀漆9克,牡蛎15克,龙骨12克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于桂枝去芍药汤加驱痰的蜀漆、镇惊的龙牡,故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第112条:伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
    注解:伤寒脉浮,本宜麻黄汤发汗治之,而医以火迫使大汗出,乃错误的治疗,徒亡津液,即表不解导致急剧的气上冲,并激动里饮,而发惊狂,以至卧起不安者,宜以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
    按:《伤寒论》谓;“太阳伤寒者,加温针必惊也。”本条即详述其证和治。伤寒本是热证,以火助热,邪因益盛,气冲饮逆,此惊狂奔豚之所以作也。本方能治火劫亡阳的逆治证,故特称之为救逆汤。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第12条:火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
    注解:《伤寒论》曰:“太阳病,以火熏之不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪”,上之火邪证,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
    【辨证要点】桂枝去芍药汤证有痰饮惊狂者。
    【验案】王某,女性,26岁,空军翻译。旁观修理电线而受惊吓,出现惊悸心慌,失眠、头痛、纳差恶心,时有喉中痰鸣,每有声响则心惊变色,躁烦而骂人不能自控,逐渐消瘦,由两人扶持而来诊。苔白腻,脉弦滑寸浮。此寒饮郁久上犯,治以温化降逆。与挂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤加减:
    桂枝10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣4枚,半夏12克,茯苓12克,生牡蛎15克,生龙骨15克
    结果:上药服三剂,心慌、喉中痰鸣减轻,服六剂,纳增,睡眠好转,再服10剂诸症皆消。
    二十五、桂枝甘草汤方
    【方剂组成】桂枝36克,炙甘草18克
    【用法】以水三杯煎取一杯,温服。
    【方解】此于桂枝汤去芍药大枣,故不治腹挛痛,去生姜,故不治呕。但二药加重用量,则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。
    注解:夺汗则亡血。发汗过多,则血液亡失亦甚,心气不足故悸,汗多出于上体部,上下体液骤然失调,因致急剧的气上冲,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的冲且悸,因以桂枝甘草汤主之。
    按:以本方治心悸确有良效,但不大量用则不验,不过用以解外宜减量。如心悸明显者,桂枝必用24克,以上,甘草必跟上,一般两者用量比例是2:1。
    【辨证要点】心下悸欲得按而无里实证者。
    【验案】李某,男性,30岁,xx县会诊病例。心慌惊悸已三四年,眠差易醒,常自汗出,苔薄白,舌尖红,脉浮弦数。证属心气不足,水气凌心。治以温阳降逆,于桂枝甘草汤加味:
    桂枝30克,炙甘草15克,茯苓15克
    结果:上药服三剂诸症减,继服三剂心慌惊悸全消。
    二十六、半夏散及汤方
    【方剂组成】半夏、桂枝、炙甘草,各等分
    【用法】分别捣筛已,合治之。白饮和服3克,日三服。若不能散服者,以水一杯煎沸纳散6克,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。
    【方解】半夏有治咽喉肿痛作用,本方是因其合于桂枝甘草汤中,故治桂枝甘草汤证,而咽喉肿痛。或痰涎多者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第313条:少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。
    注解:咽痛指或左或右的一侧痛,为甘草汤或桔梗汤所主者。咽中痛,指全咽俱痛,为比较重的证,多伴有外证,宜以本方散邪消肿治之。
    按:咽痛证不宜大发汗,故论中多以少阴病冒之。但此并非真少阴病,而本方亦非少阴病的治剂,不可不知。
    【辨证要点】咽痛,有表证而口不渴者。
    【验案】张某,男性,51岁,河北灵寿县中学工友,初诊日期1968年11月26日。咽痛3月余,曾以清热解毒,养阴清咽等法多治无效,某医认为是喉癌。视某咽喉,双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点,常有头痛,汗出,恶寒,中和不思饮,苔白腻,脉沉细,两寸浮。此为阳虚表证,表久不解,邪客津伤,则咽喉不利,仿半夏散及汤治之。
    半夏12克,桂枝10克,炙甘草10克,桔梗6克,诃子肉6克
    结果:服药当天即感咽痛减轻,原方服半月,诸症消,咽及双侧扁桃体已无脓点。
    二十七、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
    【方剂组成】桂枝12克,炙甘草6克,龙骨6克,牡蛎6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于桂枝甘草汤而加龙牡,故治桂枝甘草汤证而烦惊者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
    注解:《伤寒论》谓:“脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”上述火逆证,仍宜汗解,下之已误,烧针更误,因致其人烦躁不安,宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
    按:此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳欲惊之躁。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者。
    【验案】刘某,男性,30岁,1966年4月5日初诊。东北泰来地区出现一条疯拘,到处咬人。一次患者看到疯狗虽未被咬,但被吓而致病,而现心慌、惊悸、恐惧等证。用中西药治疗不效而来京求治。诊其脉弦数,苔白腻脉证合参,知其为阳虚水逆而致心阳不振,为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证,故与之:
    桂枝12克,炙甘草6克,茯苓15克,生龙骨30克,生牡蛎30克
    结果:上药先后服六剂诸症已,高兴回原籍。并来信告之一年多也未复发。
    二十八、防己茯苓汤方
    【方剂组成】防己9克,黄芪9克,桂枝9克,茯苓18克,炙甘草6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】既用防己茯苓协力以逐水,又用桂枝甘草加黄芪实表以和外,不使水气复留于皮中,此即治皮水的正法,故治表虚气冲,水居皮中不去,水气相搏,而四肢聂聂动者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·水气病》第22条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
    注解:皮水为病则四肢肿,气不足于表,故水得以留于皮肤中,表虚常伴气上冲,水气相搏,故使四肢聂聂动,此种皮水宜用防己茯苓汤主治。
    【辨证要点】表虚伴见四肢肿者。
    【验案】冯某,女性,30岁,1959年4月25日初诊,病历号6422。5年来经常两下肢肿,经检查诊断为慢性肾炎。近症:头晕、头痛,颜面浮肿,两下肢肿,午后明显,汗出恶风,月经后期而量多,苔白腻,脉沉细滑。证属表虚血虚而水湿内停,治以实表利水,养血和营,与防己茯苓汤合当归芍药散:
    防己10克,桂枝10克,茯苓24克,生黄芪12克,炙甘草6克,当归10克,川芍10克,苍白术各6克,白芍12克,泽泻18克
    结果:上药服六剂后,症状减轻,停药后症状又反复。劳累后也反复,继用上方加减服用6个月,10月13日复诊时,浮肿消。与柴胡桂枝干姜汤消息之。
    二十九、防己黄芪汤方
    【方剂组成】防己12克,黄芪15克,白术12克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚
    【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以被绕腰下,温令微汗,瘥。
    【方解】此和上方虽均治水肿,但去桂枝茯苓,故不治气冲身瞤。因有白术、生姜、大枣,并增量黄芪,则补中实表的力量较优,故治水气病而身重汗出恶风者。
    按:本方与桂枝汤无关。不应列此,但由于与上方相近,故附于此,以便说明。又《金匮要略》原方用生姜四片,仲景方无此例,疑是后人作伪,以上药量根据《外台秘要》较为合理。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·水气病》第20条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
    注解:脉浮为病在外在表;身重为有湿;汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用防己黄芪汤主之。
    《金匮要略·痉湿暍病》第22条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
    注解:本条与上条是重出,只是“水”、“湿”之异耳。
    《金匮要略·水气病》附方;《外台》防己黄芪汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。
    注解:表无他病,指无头痛、身体疼痛表证之意,水集于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和,腰以下当肿及阴以至难以屈伸。
    按:由以上所述,可知黄芪有实表驱邪的作用。
    【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。
    【验案】贾某,女性,22岁,中医学院学生住院病历号601,1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿,经多项检查,除A/G倒置外。其他无异常,曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停,治以实表利水,予防己黄芪汤:
    木防己10克,生姜10克,苍术10克,大枣4枚,生黄芪12克,炙甘草6克,茯苓10克
    结果:上药服六剂,汗出减肿亦减,增生黄芪为18克,继服一月肿消,他症也不明显。
    三十、桂枝人参汤方
    【方剂组成】桂枝12克,炙甘草12克,白术9克,人参9克,干姜9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此即桂枝甘草汤与理中汤的合方,故治二方合并证。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第l63条:太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
    注解:太阳病,外证还未解,医不知而数下之,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,而利下不止、心下痞硬,为胃气虚,乃人参汤证。谓为表里不解者,此外当亦有身疼痛的表证在,故以桂枝人参汤主之。
    按:外证未解,暗示服过麻黄汤而外证还未解之意,当以桂枝汤类解外。下利不止、心下痞硬,为由于频繁误下,已陷于太阴病理中汤证,不过外证未罢,故合以桂枝甘草汤两解表里。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证又见理中汤证者。
    三十一、白虎加桂枝汤方
    【方剂组成】知母18克,炙甘草6克,生石膏30~100克,粳米30克,桂枝9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】白虎汤加桂枝,实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方,故治二方的合并证。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·疟病》第4条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
    注解:身无寒但热,为热在里。骨节烦疼,时呕,为邪在表,本方两解表里故主之。
    按:本方不限于治温疟,凡有是证即可用之。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证又见白虎汤证者。
    【验案】吕某,女性,18岁,本院家属,1965年6月17日初诊。一月来发热、自汗盗汗,恶心或呕吐,头晕头痛,两膝关节痛、口干思饮,苔白腻,舌红,脉弦滑数。证属表虚而里热,治以两解表里,予白虎加桂枝汤;
    生石膏60克,知母18克,炙甘草6克,生山药10克,桂枝10克
    结果:上药服三剂热退,恶心呕吐止,自汗盗汗减,他医用补中益气治疗,又大汗不止,而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已。
    三十二、苓桂术甘汤方
    【方剂组成】茯苓12克,桂枝9克,白术9克,炙甘草6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
    注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。
    按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。
    《伤寒论》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
    注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。
    按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
    注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。
    按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
    注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
    按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
    【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
    【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:
    桂枝10克,茯苓18克,苍术10克,炙甘草6克
    结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。
    三十三、苓桂枣甘汤方
    【方剂组成】茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】于桂枝甘草汤加利水止悸的茯苓,和治腹挛痛的大枣,故治脐下悸或痛,而气上冲胸者。此和上方药物看来无大出入,但于主治大异其趣。方中无术,则知胃无停饮或少停饮,故不治心下痞硬和眩冒。但增大茯苓用量。则治悸烦。变加大枣则治腹挛急,并增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
    注解:此亦本里有停饮,而误以发汗治疗,里饮被激,伴强烈的气上冲,而欲和奔豚之证,脐下悸即其征兆、宜以苓桂枣甘汤主之。
    按:本方不只能治脐下悸欲作奔豚,即使是奔豚证见心下悸者亦能治之,他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证见脐下悸动、气上冲者。
    【验案】张某,女性,65岁,门诊病历号16248,65年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。近症头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦、汗出,口干不思饮,苔白,脉缓,此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘汤加味:
    茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克,酸枣仁15克,远志6克
    结果:上药服三剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,继服六剂,除眠多梦外他无不适。
    三十四、茯苓甘草汤方
    【方剂组成】茯苓9克,炙甘草3克,生姜9克,桂枝6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】茯苓伍生姜治心下悸,加于桂枝甘草汤中,则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
    注解:原条文“伤寒汗出”后,似脱漏“脉浮数,小便不利”七字。“不渴”后似脱漏“而呕”二字,不然则无法理解。
    大意是说:伤寒证,里有停水,虽发汗汗出而表不解。若脉浮数,小便不利而渴者,宜五苓散主之;若上证不渴而呕者,宜茯苓甘草汤主之。
    《伤寒论》第356条:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。注解:水停心下,甚则心悸,故厥而心下悸者,知为水饮逆迫心下所致,先宜茯苓甘草汤以治水,水去则厥自已。若舍水而但治厥,不但厥不得治,则水渍于胃更必致下利之证。
    按:失眠而心悸者,多为水饮,本方增量茯苓加龙骨牡蛎有良效(参见桂枝甘草加龙骨牡蛎汤方证)。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证又见心下悸者。
    三十五、茯苓泽泻汤方
    【方剂组成】茯苓24克,泽泻12克,炙甘草6克,桂枝6克,白术9克,生姜12克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于茯苓甘草汤加倍茯苓的用量,又加泽泻、白术,大大加强了逐饮利尿的作用,故治茯苓甘草汤证饮多呕剧而渴者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条:胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
    注解:《金匮要略》谓“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反。”若上述的胃反,吐而渴欲饮水者,宜茯苓泽泻汤主之。
    按:朝食暮吐、暮食朝吐亦约略之词。要言之反胃为一发作性的呕吐。有一日发作者,亦有数日发作者,大都由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致。本条所述为偏于停水,水停不消,积至相当程度必吐。全身组织缺少水的营养,故同时亦必渴。胃有停饮,不吐但痛。若渴欲饮水者,应用本方亦有验。
    【辨证要点】茯苓甘草汤证又见口渴思饮而呕吐明显者。
    三十六、苓桂五味甘草汤方
    【方剂组成】茯苓12克,桂枝12克,五味子12克,炙甘草9克
    【用法】水煎温服。
    【方解】本方是由桂枝甘草汤加利尿逐饮的茯苓和治咳逆上气的五味子,故治桂枝甘草汤证而咳逆上气有痰饮者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第36条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。
    注解:此承“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”的一条言。青龙下已,谓服小青龙汤后,上证即已的意思。多唾,口燥,亦是服小青龙寒饮欲解的征验。但支饮重证常非一击所能愈,今寸脉沉而尺脉微,仍属饮盛里虚之应。手足厥逆,即因水气冲逆所致。气从小腹上冲胸咽,即发作性的气上冲状。手足痹,是由于血虚。其面翕然如醉状,为有虚热上蒸,气冲休止,则水饮因复下流阴股,故亦不冒。气冲发作,则水饮伴之以上逆,故小便难而时复冒,因此与苓桂五味甘草汤先治其气冲。
    【辨证要点】桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。
    三十七、苓甘五味姜辛汤方
    【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,干姜9克,细辛9克,五味子14克
    【用法】水煎温服。
    【方解】细辛、干姜温中逐饮,合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条:冲气即低,而反更咳胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜细辛以治其咳满。
    注解:服苓桂五味甘草汤后,则冲气即低,不过冲气虽低,寒饮复盛,故反更咳胸满,因去治冲气的桂枝,加驱寒饮的姜辛治之。
    按:自此以下的方证,已与桂枝汤无关,由于证治前后相关,为了便于说明故列于此。
    【辨证要点】咳而胸满,吐白痰,口不渴者。
    三十八、苓甘五味姜辛夏汤方
    【方剂组成】茯苓12克,炙甘草、细辛、干姜各6克,五味子14克,半夏15克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于苓甘五味姜辛汤,更加逐饮止呕的半夏,故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
    注解:服苓甘五味姜辛汤后,则咳满即止,但其人更复渴、冲气复发者,因细辛干姜为驱寒饮的热药,服后寒饮去。胃中燥,故当渴。今渴未久反止者,此为心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫依法当冒,冒者亦必呕,故于苓甘五味姜辛汤再加半夏,以去其水。
    【辨证要点】咳而胸满,吐稀白痰,头晕呕逆者。
    三十九、苓甘五味姜辛夏杏汤方
    【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁,故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
    注解:服苓甘五味姜辛夏汤后,则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之,此本水饮外溢的浮肿证,宜内麻黄以发之,但其人手足痹为血虚,故不用麻黄而用杏仁。若强与麻黄发其汗,则益使血虚,必使人厥。
    按:夺汗则亡血,故血虚者不可发汗,麻黄尤当严禁。由本条的说明,可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用。
    【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
    【验案】黄某,女性,38岁,病历号67951,1966年2月12日初诊。咳嗽己半月不愈,咯吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,鼻流清涕,颜面浮肿,大便塘稀,日1~2次行,苔白腻,脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证,治以温中化饮,稍佐解表,与苓甘五味姜辛夏杏汤:
    茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁15克
    结果:上药服一剂咳即止,三剂后浮肿消,他症也渐好转。
    四十、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方
    【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克,大黄6克
    【用法】水煎温服。
    【方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄,故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。
    【仲景对本方证的论述】
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条:若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
    注解:若兼有面色如醉状,此为胃热上冲熏其面,故更加大黄以下其热。
    【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。
    【验案】王某,男性,43岁,病历号18508,1966年l月31日初诊,自幼咳喘,反复发作,今咳喘月余,吐白痰多,晚上喘重,不能平卧,胸闷心烦,口干不思饮,大便干结,小便如常,苔白腻,脉弦细。证属寒饮内停,郁久化热,肺胃失降而致咳喘,治以温化降逆,与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤;
    茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁12克,大黄6克
    结果:上药服一剂自感喘己,继服二剂咳痰大减。二诊改半夏厚朴汤加味三剂,自感无不适。
    按:慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多,尤以老年患者更多见,如适证选用,多有捷效。
    四十一、五苓散方
    【方剂组成】猪苓9克,泽泻15克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克
    【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。
    【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
    注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
    若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。
    按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。
    《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
    注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
    按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。
    《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
    注解:见茯苓甘草汤方。
    《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
    注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。
    《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。
    注解:见文蛤汤方。
    《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
    注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。
    《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
    注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。
    若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。
    若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。
    《伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
    注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
    按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。
    《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
    注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
    按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。
    【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
    【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15—20,白血球3—5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里;
    猪苓10克,泽泻15克,苍术10克,茯苓12克,桂枝10克,滑石30克,阿胶10克(烊化),生大黄3克,生薏苡仁30克
    结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。