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20090033顽固性胸闷胸痛案

    张某，男，50岁
    形体中等，面色晦暗多雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。
    初诊日期：2009年4月23日。患者诉从2008年12月份开始胸闷咳嗽，多方治疗效果不显。08年12月03日B超示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。
    刻下：胸闷，右胸部刺痛。易感冒，咳嗽有脓痰，不容易咯出，出汗较多，大便易干结，舌暗红苔薄，舌下静脉瘀紫。
    黄师处方：【桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，川芎15克，丹参15克，当归10克】
    药后半月复诊，精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方稍调后继续服用半月，胸闷胸痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。
    2009年7月13日门诊：右侧胸部又有疼痛，咳嗽少痰。
    黄师处方【桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，川芎15克，丹参15克】
    2009年08月18日门诊：症状明显缓解。
    黄师处方【原方】
    刘按：患者初诊时咳嗽有脓痰，不容易咯出，大便易干结，而当归可活血，治久咳，并通便。
    二诊时，患者症状较轻，且无便干。所以去当归而不用。
    Q:黄师使用经方有越来越精简的趋势，药物的加减有据有法，真是达到出神入化、炉火纯青、鬼神莫测的境界了。
    还要请教西强兄：1、从患者体形和胸部病变和症状来看，当属“柴胡体质”和“瘀血体质”，但却舍柴胡类方，而独用桂枝茯苓丸方加减，为什么？2、患者肺部感染咳嗽有脓痰，不容易咯出，却舍用排痰散，为什么？3、当归活血，治久咳，并通便，是治疗肺部病变（咳嗽、咳痰）的主要药物吗？桂枝治“气上冲”，在治疗咳喘的价值有多高？4、本案例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状，是否具有普遍的指导意义？
    A: zillion兄的问题很深入，限于本人认识，简单回答，仅供参考：
    黄师治疗了数例肺纤维化的患者，用桂枝茯苓丸加味，都见到明显效果。此例患者亦有此病，且有明显淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得满意疗效是十拿九稳的事情，没有必要合方太多。
    很多时候，处方最好从小方开始，这样才能更加有利于分析治疗关键，总结经验，这正是黄师一直强调我们的门诊是科研型门诊的原因。
    此处用当归主要是加强活血，而桂枝茯苓丸是作为一整体来应用的，所以恕不能过多发挥。
    此例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状的确有很大的参考意义，黄师曾用本法治疗肺纤维化、不明原因吐血、顽固性胸痛、间质性肺炎等取得不错疗效。
    在治疗取效后，有时我们还可以进一步减少药味，从而进一步分析疾病和治疗关键。另外是否合方，需看门诊时患者状况。例如本例患者主要是胸闷胸痛，而咳痰不是主要问题。如患者当时感染较重，可以考虑合用柴胡类方。
    识证关键竟是“右下肺局限性纤维化”+瘀血体征，用药这么简练，希望以后思路能跟的上啊。