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20090032痛经案

    赵某，女，24岁。
    2009年01月17日初诊。
    既往史：有过敏性鼻炎病史。
    现病史：痛经较严重，需要服用止痛药。
    现症状：易疲倦，因工作需要需久坐，感觉浑身困重。易头晕。脸上有少量痤疮，凹陷不出。下肢皮肤粗糙，容易开裂。月经后期。便秘。喜欢味重辛辣之品。患者大眼睛，带眼睛，形体粗壮，毛孔粗大。身高170cm，体重63kg。舌淡红苔薄。
    处方：【葛根30克，生麻黄6克，桂枝12克，白芍30克，当归12克，白术12克，生甘草3克，茯苓12克，泽泻12克，白芥子12克，熟地12克，鹿角胶12克（另烊），川芎12克，干姜12克，红枣30克。】
    2009年2月14日复诊诉说：
    药后大便一直畅通，1月31日经来，量较多而疼痛不明显，身体困重感好转。
    原方继续服用，如症状好转，可停药。
    Q:葛根汤合当归芍药散阳和汤，请问楼主：为何要用阳和汤呢？可否详细的讲一下？
    A: 《经方实验录》云：
    人体外证之属寒者，除流注外，发背脑疽最为重大。惟世传阳和汤一方与仲师当发其痈之旨最合，若误投寒凉败毒之品，十不活一。所以然者，为血络凝于寒湿，非疔毒流火之属于阳证者比也。附阳和汤方如下：麻黄三钱去根节炮姜三钱熟地黄一两鹿角胶三钱肉桂一钱（寒重加附子）
    【按】友人周慕莲君患脑疽，初起，察其属阴性，法当与阳和汤，顾大便五日未行，疑其有热结，为之踌躇者再。谁知服汤后，次早项背转动便易，大便畅下，乃悟其大便之闭，亦属寒性故也。
    由上可借鉴有三：1.阳和汤可用于“阳虚体质之外证”。2.为“血络凝于寒湿”者。3.“阳虚阴寒”之便秘。
    Q:请问崔师兄，此处用当归芍药散而未用桂枝茯苓丸，是否因为患者经行疼痛较著？
    A: 二方皆有瘀，当归芍药散证以腹痛为主证，疾病谱多见于妇科、产科相关疾病，日本汉方派区别两方时强调本方的体质偏虚寒，而桂枝茯苓丸为体质较实，瘀象重寒象轻。
    Q: 请教楼主：
    1、患者“脸上有少量痤疮，凹陷不出”，请问皮疹的颜色？皮损形态以那种为主（粉刺、丘疹、结节...）？凹陷不出，应该相当于萎缩性瘢痕。
    2、根据病史，患者的体质为“麻黄体质”与“大黄体质”复合体兼有血瘀，似乎跟“阳虚体质”无关，阳和汤主治目标为阳虚体质的慢性溃疡、慢性感染，请问黄师在此病患者使用阳和汤的着眼点是什么？仅仅是“血络凝于寒湿”这种病机吗？寒湿在这里表现是什么？
    3、在阳和汤中使用麻黄与熟地组合，更能体现麻黄“破癥坚积聚”的性能，并且能消除或拮抗其他药理作用？
    不当之处请指正，谢谢！
    A: 1.    该案“痤疮，凹陷不出”者，是指“色暗红，虽凸出皮肤但不饱满的粉刺”。您所提的问题很有意义，对方证的规范有帮助。
    2.    本案属麻黄体质，麻黄体质多寒多湿。阳和汤即是针对这种寒湿较重的体质状态。具体而言，身体困重、皮肤粗糙、便秘等等，均可为其指征。麻黄体质与大黄体质的鉴别可参阅《十大类方》或《50味药证》，此不赘述。
    3.    对方剂中具体配伍理解不深，有待探讨。
    阳和汤填补精血，宣通阳气，化痰散结。该患者应有精血不足和阳虚痰凝见证。
    《成方便读》：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。疡因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿角胶直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞；甘草……协和诸药。”
    《科症治全生集?阴疽治法》：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者。毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣》”
    陈伯坛先生医案：
    黄某，男，患腹满疼痛，不大便十余日，医以丸药下之，均不见效，延至二十余日，仍无大便。余（伯坛）诊其脉沉弱，认为中气虚而寒气凝也，如冰结焉，虽日施攻下，不特不通，反而伤其中气，当以温中祛寒为治。用重剂大建中汤，（川椒、干姜、人参、饴糖）服后，便通而愈。此为主以大剂温阳，不用丝毫攻下，使两旬余之大便闭而不通，竟获告痊。
    《广州近代老中医医案医话选编》，1976年7月广东省医药卫生研究所中医研究室编。广东科技出版社出版。
    上则医案或许对“阳虚阴寒”之便秘的理解有所帮助。