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中医20090027多病调体案
某女，67岁，退休教授，体型中等偏胖。
现病史：高血压，心肌梗死，糖尿病，膝关节骨刺，支气管炎
初诊日期：2009年06月13日
主诉：汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷。坐公交时憋闷不适；咳黄浓痰，如用喷剂则减少；失眠，爱掉眼泪，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脉弱。
黄师处方：【柴胡12 黄芩6 制半夏12 党参12 龙骨12 牡蛎12 桂枝6 肉桂6 茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12 制大黄6 干姜6 红枣15 。】14贴。
复诊日期：2009年07月11日
患者自感药后诸证明显好转，大汗变微汗（现：闷天出汗，睡醒出汗），睡眠改善明显（入睡容易了），大便成条（还不是太容易）。让患者感到意外的是痰变少了（原每天早晨黄浓痰多）。近日检查示：糖化血红蛋白6.4%。
处方：原方。
王晓军：重新审视一下该案，表面来看好象是黄芪体质，但仔细推敲，患者柴胡体质也很彰显，如：“平时怕热，吹风则易出汗怕冷”，既怕热而又怕冷当属于是柴胡证“寒热往来”的范畴；其手干、便干如栗，我考虑有两点因素：其一，患者“汗出数年”之久，且“进食则汗出如雨”，试想，其汗出的时间及程度有如此之重的情况之下，其自身津液之由是而损耗乃至匮乏则不言可知。其二：该患年届古稀，且身罹诸疾，不唯由于汗多而致津乏，更会造成气化减退而致推运乏能。其所患疾病，如骨关节炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕风又兼失眠，则舍桂枝证其谁？“失眠而爱掉眼泪，是否又暗示其具情绪不良或可说是抑郁之互文？食欲好而又咳黄浓痰联系起来，所谓”胃热则消谷善饥“，再回到其汗出，我们不能只想到蕃蓠不固的一面，也应该考虑到内热盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交车是憋闷不适，可视为胸胁苦满的延伸，而舌暗又当为循环不良。这样分析下来，我则主张用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸为佳！而黄芪桂枝五物汤之选或可作为第二梯队而为后续，不知各位学友对我的想法有何意见？欢迎批评指正！总之，方证的识别是不容易的，如能冲破此关，则临床即可有逢原之乐矣！
刘按：从疾病上分析,高血压、心肌梗死、糖尿病、膝关节骨刺、支气管炎，病种较多，所以考虑针对体质用药,上面各病本身就可提示患者有淤血体质，加之口干、便干、舌暗及患者的年龄，所以用桂枝茯苓丸。
患者为67岁女性，精神症状也很突出，主诉颇多，而如做公交时憋闷不适、爱掉眼泪、对冷热的敏感，提示治疗中要关注病人的精神状态。而汗多、失眠等提示患者植物神经功能紊乱。
柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节患者植物神经功能，临床证实对于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺钙等有较好的作用，特别适合于这些症状组合出现时。
另外，一般来讲柴胡剂对于支气管炎的疗效要好于黄芪类方，在有局部炎症时尤是。
Q：可否对本案汗出如雨的主证做一下发挥和提示下鉴别诊断？
为何不断为阳明合病的汗出
A： 六经辩证是经方重要的一种辩证方式，其重要性不容置疑。我们同样可以通过现代疾病诊断、方证辩证、六经辩证和其他一些方式，但条件是引导我们找到合适方药，可重复性比较高，医生容易学习，也能更好的跟病人沟通。我们不一定局限在某一种辩证方式，本处并没有用六经辩证。
汗多只是一个症状，鉴别诊断时我们应考虑患者所处的年龄和人群特征、特殊体质、特殊原因、伴随症状、疾病组合等。应把人体作为一个整体，这是对患者状况的深层次把握。
黄煌运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验举隅（节选）
黄 波
柴胡加龙骨牡蛎汤是黄师临证最擅长且最常用的经方之一．现将黄师运用此方的临证经验举例介绍如下
1 柴胡加龙骨牡蛎汤概述
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日．下之．胸满烦惊．小便不利，谵语，一身尽重．不可转侧者．柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄师对此条文有深刻的见解．他认为此“胸满”非真的胸廓胀满
变形．而是患者有胸闷的感觉．表现为呼吸困难等；“烦”具体表现为睡眠障碍．或情绪不稳定．或工作效率下降：“惊”为惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸动，或脐腹部搏动感：“小便不利”指便次频，多为紧张
或疲劳导致机体功能紊乱的表现：“谵语”多为精神障碍；“一身尽重”也是一种自我感觉．或为木僵状，或行动迟缓．或意欲低下．或反应迟钝 方中柴胡、黄芩、半夏主要有解热镇静的作用．可用于寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕等症：龙骨、牡蛎有镇静作用，乃为惊恐、心胸悸动、脐腹部搏动感、失眠、惊狂等症而设；桂枝主治气上冲；茯苓主治眩悸而小便不利；桂枝、茯苓配龙骨、牡蛎能治心悸亢进、惊狂、眩晕等神经系统之重症：大黄能清除肝胆邪热．疏通肠道且有消炎镇痛作用：生姜、红枣固护胃气且有增强药效之作用：铅丹今用之极少．黄师临床不用。现代药理研究表明．此方有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。黄
师将该方应用于各类具有精神神经系统症状的疾病中．如失眠、精神分裂症、癫痫、抑郁症、恐惧症、神经官能症、慢性疲劳综合征等．屡获佳效。
黄师深知对于时间久、较严重的因情绪障碍而导致躯体症状的患者．绝
非几剂中药能愈．必须辅以心理疏导 当人的情绪处于低落、失意的时候．会对生活失去控制感，从而安全感也受到影响 一个缺乏安全感的人．心理依赖性也大大增强．受暗示性就比平时更强了 黄师善于揣摩
此类病人的内心感受．通过心理疏导重新燃起患者生活的信心．这对于精神神经系统疾病的治疗大有益处。临证治疗抑郁症需鉴别使用常用的类方：服用四逆散合半夏厚朴汤者以女性为多．且自觉浑身乏力伴咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛等；温胆汤适用于形体较胖，以心悸、恐惧、失眠、恶心等为主症者；逍遥散以胸闷、贫血、腰腹作痛、腰酸、浮肿、便不利、腹泻、月经不调等为证治要点；而本方则适
用于形体中等或偏瘦，临床表现为胸胁苦满、心腹动悸感伴心烦失眠、大便秘结的患者黄师认为，人类机体本身就是一个制药厂．很多药都能生产．有时因机体“消极怠工”出现功能紊乱故而使人体感觉不适 黄师用药之目的即是通过中药对中枢产生作用而促进机体白行产生具有镇
痛等作用的物质．所以方中无一味祛风湿止痛药而奏效 特别是中老年患者．由于体内组织器官逐渐衰退，导致视、听觉减退，反应迟钝，智力衰退，记忆力下降等，使他们感觉到了自身的衰老，产生恐慌：同
时老年人因周围环境的变化．往往一时难以适应．会产生无所事事、孤寂无聊的忧郁情绪．由此容易引起抑郁、多疑、孤独、恐惧等一系列复杂的心理反应，有的会出现严重的躯体症状．且常规治疗不效 这些长
期的不良的应激情绪对身心健康危害很大．故积极治疗神经系统诸症显得尤为重要 临床上黄师常以柴胡加龙骨牡蛎汤防治老年抑郁症及老年痴呆症．效果肯定。
黄煌教授临床经验(转帖)
细说石膏的效能，有以下几点：
一是治疗大汗。石膏与知母相配为多，方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗，张仲景所谓的“自汗出”（219条)，其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出，“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗，在原方的基础上，加生石膏60-90g，收效较好（上海中医药杂志，5：23，1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热，这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后，体温遂下降。
石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。
石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。