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20090024怠倦汗出口苦案

    某男,64
    初诊日期:2009-04-27。
    体胖,面部轻微浮肿。
    气短乏力,动则汗出,口干口苦。自觉肩酸似感冒后。睡眠差,大便易结。无腹胀,下肢无浮肿。舌胖苔薄白,脉缓。
    现患高血压、脑梗、高血脂、结核性胸膜炎,反流性食管炎。
    黄师处方:【生黄芪60  桂枝10  肉桂10  赤白芍各10  干姜10  红枣15  葛根60】
    二诊日期:20090-05-04。
    倦怠感减轻,盗汗消失,但胸闷,双肩冷。
    原方
    三诊日期:2009-05-11。
    仍口干口苦,但较药前已有改善。乏力短气仍有。药后睡眠改善比较明显。肩酸,怕冷,双手不能紧握。吃复合维生素,大便正常。舌苔腻。近期CT提示胸膜增厚。
    黄师处方:【柴胡15  黄芩10 干姜10  桂枝15  天花粉20  牡蛎15  生甘草3】
    四诊日期:2009-05-56。
    药后诸症明显改善,口基本不苦了,前天胃口开了,没有胸闷了,失眠明显改善,舌舒服了。肝功能正常,血脂正常。昨晚反流性食管炎发作。如想大便正常,则需活动、多种纤维素。并诉去年因便秘半月而发胸膜炎。自我评价为虚寒。
    刘按:针对患者气短乏力、动则汗出、无腹胀、脉缓,同时有高血压、脑梗病史,这是用黄芪桂枝五物汤加葛根的指征,用后患者倦怠感减轻,盗汗消失。
    但用上方后,胸闷、口苦口干没有明显改善,近期CT提示胸膜增厚,同时结合患者高血脂、结核性胸膜炎、肝功能异常情况,这正是用柴胡桂枝干姜汤的指征。
    临床选方用药,要综合患者体质和疾病谱,具体情况具体处理,并不断从临床上总结提高。
    Q:处方一有黄芪桂枝五物汤加葛根的指征。但黄老师讲过反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黄芪。为什么这类病人要慎用黄芪?临床怎样掌握?
    A:反流性胃炎患者多有上逆、气滞腹胀等表现,需用清、下、和、消等法,大量应用黄芪易加重或引起上述副作用。本例患者门诊时反流性胃炎并不是主要痛苦所在,且其有明显的黄芪应用指征,所以可以用大量黄芪。具体黄芪体质,可以参看黄师有关著作。总之,临床选药,要根据病人的体质、疾病,把握主要矛盾所在。