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20090007阵发性心悸案

    某男 58岁
    20081014
    2007年12月安装2个支架。当时曾因心电图后受到惊吓而虚汗多,脸色惨白。现在仍然心有余悸,念念不忘,对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊或入院(最近一次在半月前),但症状缓解后体检均未见异常。
    刻诊见:恶心,腿肿胀感,失眠:夜里醒后难眠,易出虚汗。脉缓。心率60/min。时觉得“胸骨后麻木不适”。恐高,无晕车。
    有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉(切除胆囊)病史。
    【处方一】,姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3 枳壳20 竹茹10 干姜6 红枣20  川芎12
    一周后(08-10-20)恶心感、多汗等症好转,睡眠仍不佳。腹胀
    【处方二】上方去川芎加山栀子10川朴10
    一月后(08-11-17)复诊时感觉甚可,腹胀消失。期间又突然发病一次。
    【处方三】方2加黄连5 瓜蒌皮15
    08-12-22
    服用中药以后,自我感觉好,心脏感觉舒适。虽然偶有不适,但是不再如以前一样需要往医院看急诊,自己坚持一下不适症状便能很快过去。
    加川芎是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍,至于胸闷出虚汗,提示患者在夜晚欲睡不能的状态,这也是半夏体质的一种体现。本案反映了典型的温胆汤体质特征,尤其是精神方面值得注意。
    自强不息:现在中医院有个不好的现象:胸闷就要活血化瘀,年老就一定是肾气不足……支架术后的病人相当多的是实证,或者虚实夹杂,而且冠心病的濒死感、和手术介入,对他们也是一次身体和心灵的创伤打击,用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时就治疗过一例类似的病人,供大家参考:
    某男,79岁。因“反复胸闷3月,再发1天”入院。患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛,含服速效救心丸后约30分钟缓解,程度较重,伴有出汗,无放射痛,无气急,无头痛头晕,无晕厥黑朦,无心悸。上述情况反复发作3次,均在夜间发作,在萧山市中医院诊断为“冠心病”,之后于 2008-12-15日在我院住院,冠脉CTA示:LAD全程弥漫性病变,近中段80%*10mm狭窄,LCX远段60%*10mm狭窄,双右冠A、右冠近中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚,术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤,心悸胸闷,予可达龙复律后未再发,于2009-1-12出院。三天后因为患者参加联谊会,回家途中想起家中煤气没关,快步奔回家中,第二天也就是1月16日凌晨4点左右,又突发胸闷、胸痛,穿衣、行走等活动即感胸闷,休息10分钟后缓解,白天这种情况又发生了2-3次。于是患者又入住我院。
    既往史:有高血压10余年,最高180/100mmHg,现在服用安博诺150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡维地络12.5mg Qd控制可。无糖尿病病史。有吸烟史。
    每天早上我给他量血压的时候,都注意到患者常常用力吸一口气,然后再重重地吐出来。他说,经常感觉胸中气闷,需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服,晚上这种情况更多,有时候会在睡眠时憋醒,因此睡眠不好,常凌晨3、4点醒后难以再入睡,睡前都需服用2颗安定。就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里,他需要叹2-3口大气。不过他的胃口、二便都很正常,因为吸烟有时会有点咳嗽,咳声带痰。
    这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药,那位医生是出生于一个很有名望的世家之中,当时认为:患者年高,右尺脉浮,是肾阴虚,气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品,患者吃了6帖,感觉没有特别的改善,也没有特别的不舒服,除了大便较烂,后来就出院了。
    这次入院时患者的症状仍然和上次差不多,心下有凉感,舌质淡红略有薄黄苔,左脉弦细弱,右脉整个都是偏浮的,浮弦。和上次也差不多。上次我本来认为是气滞,想用四逆散之类,但那位医生很肯定的判断为肾不纳气,况且这个理论又确实是有案例依据的,和我的判断完全相反,我也没敢说什么。患者服用六味地黄汤没有大的改善,是辨证不准,还是需要长期服药才有效果?带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛蓓云医生,她的见解和我一样,认为是气滞,建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班,1月17日我给他开了八味解郁合栀子豉汤:
    柴胡10,赤芍10,白芍10,枳壳10,制半夏6,川朴6,茯苓15,苏梗10,淡豆豉9,生山栀9,陈皮9,炙甘草6,红花6,红枣10,干姜5。
    三帖后患者说睡眠较好,能够睡到六点多护士来发药才醒来,已经将安定减为1颗,有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有,单纯的疏肝理气或者补气都不行,又加了黄芪15,桂枝6,就是合上了黄芪桂枝五物汤来通心脉。
    1月23日患者请假回家过年,要求带药。这个时侯患者已经基本上不叹气了,他自己也说有明确的好转。这名患者是为小学校长,心思细腻,对症状描述得非常详细,所以我感觉用柴胡剂应该是没错的。聊天时患者无意间提到自打生了冠心病后,觉得胆子比以前小了。考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药,就给他的药里减少了活血的赤芍、红花,加了竹茹9,合成温胆汤的意思,治疗他的心胆气虚。
    1月30日患者高高兴兴地回来了,他说年过得很好,就是走路时间长了腿脚有点酸。又加了杞子25克,黄芪增加到30克。
    2月5日患者出院,带了七帖这样的中药回去继续服用。我衷心希望他以后能够在门诊就稳定住病情,不要再次入院或者再装支架。
    后记:直到今天,患者也没有再次入院,一直在门诊。
    ——2月初我出科了,有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。。。声明一下:不是说前面那位医生的理论错了,这个理论起效的效果我也见过,但至于为什么此例没用,我也不清楚。
    (又:此篇模仿矢数道明先生的笔法,罗嗦了一点:)