文学 > 中医

<- 上一篇 下一篇 ->

20080039慢性咽炎案

    某女,26岁。体型中等,面色红润细腻有光,下眼袋黑,发细稠乌黑。
    初诊:2008-11-22
    咳嗽3月余。今年8月患急性咽炎,咳嗽至今,西药治疗无效。咳嗽频繁,痰白质稀,咽痛。自诉身体素质好,容易恶心。咽喉暗红,唇淡,舌红脉弦。
    处方:【1】 7X2贴
    二诊:2008-12-09
    基本不咳嗽了,无咽痛。吃冰的东西,咳嗽了一次。遇到冷空气也会咳嗽。现在有些口干。自诉心情急躁,每天用电脑时间长,经常上网查健康资料。月经正常。
    处方:【2】 7贴
    黄师处方,仅供参考:
    【1】半夏20  厚朴12g  茯苓20g  苏梗12g  桔梗10g  生甘草6g  栀子12g  枳壳12g 干姜6g   红枣15g
    【2】栀子10g  连翘15g  黄芩5g  制半夏10g  茯苓10g  厚朴10g  苏梗10g  枳壳10g  7贴
    a黄师在处方【1】使用半夏厚朴汤合栀子厚朴汤合甘桔汤,请问使用栀子厚朴汤的指证是什么?患者并没有出现“心烦腹满,起卧不安”的症状,同时,病史中也没有出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的表现。
    b该患者初诊时主要是咳嗽、咽痛。考虑患者发病过程,此处的咳嗽即喉源性咳嗽,主要问题是咽喉炎症。初诊用半夏厚朴汤、桔梗汤、栀子厚朴汤,药连姜枣共10味,集中治疗咽喉炎症以消除患者痛苦。
    其中半夏厚朴汤可以治疗咽喉周围的疾病,如扁桃体炎、支气管炎、梅核气、咽喉炎等。
    桔梗汤治疗咽痛,《伤寒论》:“少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。”
    合用栀子厚朴汤,就是加了栀子和枳壳两味药。栀子主治烦热而胸中窒,兼治黄疸、腹痛、衄血、血淋、目赤、咽喉疼痛等。此处患者整体的热像不显,但喉咙暗红,考虑到疼痛,应是火郁之证。朱丹溪治疗郁证的越鞠丸,有用到山栀子除火郁。《外台秘要》治疗咽喉疼痛,有用栀子、黄柏等。栀子外用治疗闭合性软组织损伤效果较好,内服治疗急性水肿性胰腺炎等,可见其消除肿痛的作用比较明显,可能只是部位的不同,药理上值得深入研究。
    枳实破气除痞,化痰消积,软坚散结。《本草纲目》:“枳实、枳壳大抵其功皆能利气,气下则痰咳止,气行则痰满消,气通则痛刺止,……”此处用枳壳促进痰液排出、下气止咳,也可以行气助活血,与栀子相伍去除郁热、止痛、散结。枳壳治疗化脓性炎症伴有疼痛,应用范围比较广。
    黄煌教授经常用八味除烦汤合桔梗汤,即在上药基础上加连翘、黄芩,治疗咽喉炎、上呼吸道感染、食管炎等效果确切。
    二诊时,患者咽喉疼痛消失,咳嗽基本治愈,但患者口干、烦躁,所以去桔梗、甘草,其它药味减量,而加少量黄芩、连翘。
    c请问刘西强 兄,"这个人体质对疾病产生和转归影响比较小,所以治疗主要是从疾病上去考虑的。"-----------在未经治疗之前,凭什么判断这个人体质对疾病产生和转归影响会比较小呢?是凭经验吗?还是有什么别的依据呢?
    d回楼上尊兄提问:“这个人体质对疾病产生和转归影响比较小”,是先分析患者体质和疾病状况,结合经验做出的判断,并非没有考虑体质。
    此处咳嗽、咽痛,是急性感染后的变证,该现象并不少见,可发生于多种体质的人群。患者26岁,自诉身体较好,从望诊也能看到其人整体状况良好。咽痛不甚,局部无肿胀,咳声不重,痰白质稀,热像不显,从经验上可知此病尚属轻浅。综上判断:取用案中治疗措施——方也是经验方,可以取得疗效,不会因为该患者体质而影响疗效。
    如果患者为一个免疫力较差、体弱多病的老年人,咽痛经常发作,而且多在上呼吸道感染之后。体质、病因、病势都发生了变化,这时就应多从体质上考虑,以便提高疗效。
    从本案可知,治疗疾病时无论是针对体质用药,还是针对疾病用药,前提是我们全面分析体质、疾病以及两者关系,其中也必然涉及到医者经验。