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20080030顽固泄泻案

    某女，59岁
    体胖壮实，面色暗红，讲话底气足，语速较快。
    患者患慢性结肠炎三年，20080627因腹痛泄泻去某医院检查，肠镜示：慢性结肠炎并发直肠炎、肛窦炎。经治疗后无缓解来诊。
    刻诊：腹痛、泄泻，日3---5次；肛门坠胀，自觉硬痛，小便胀（压迫）时痛加重；右少腹压痛；
    胃口佳：虽然天天泄泻，一个夏天体重仍增加10斤。
    脚开裂数十年，腿疼腿麻，怕热严重，唇舌暗红。
    有银屑病史（1994确诊），夏轻冬甚；
    有脂肪肝，肝囊肿。
    a1、患者体胖壮实，面色暗红，胃口佳，怕热，唇舌暗红，符合“大黄体质”，腹痛、腹泻，考虑为“葛根芩连汤”方证。
    2、因患者右少腹压痛、膀胱区压迫痛；脚开裂数十年，腿疼腿麻（牛膝证）、银屑病（肌肤甲错，桃仁证），考虑存在瘀血，故为“桃核承气汤”方证。根据腹证似乎可以排除“大柴胡汤"方证。
    3、因患者有腹泻，故综合考虑为：葛根芩连汤加桃核承气汤去芒硝加牛膝 。
    b1：休胖壮实，讲话底气足－－－实性体质：
    2：怕热严重，面色及唇舌暗红－－内有伏热型体质：
    3：胃口佳，腹痛泄泻（结合汤镜检查，病变部位在肠道）。
    4：肛门坠胀自觉硬痛，小便胀时其痛加甚，加之右少腹之压痛（柴胡带）－－－气机阻滞。
    5：脚开裂腿痛腿麻－－其下肢血液循环不畅。
    6：再结合其有银屑病及肝囊肿脂肪肝的病史－－更加支持气血郁滞及伏热内蕴之诊断。
    综上，我考虑用四逆散合除烦汤合大黄牡丹皮汤去芒硝加牛膝：柴胡8   赤白芍各12    枳实壳各10  甘草3    黄芩20     栀子10   连翘30    制大黄6    丹皮10     桃仁6     冬瓜子20     怀牛膝20    干姜6   大枣12
    黄师处方：
    白术15猪苓12茯苓12 泽泻20肉桂10桂枝10赤芍15丹皮15桃仁10葛根50怀牛膝15
    c桂枝茯苓丸加葛根、牛膝毋庸置疑，至于大柴胡汤与五苓散鉴别请参见【20080015高血压体质调理案】19楼
    本案的主要矛盾是泄泻，且泻下多水。用五苓散治疗这种洞泻是曹颖甫先生的经验。
    从体质上讲，本案患者是偏瘀的桂枝茯苓丸体质，其热象并不明显。
    另外，由于笔者水平所限，有时候很难用精确的语言表达出所见到的症状，还请见谅。药后一周患者来诊，泄泻次数减少，自觉药后周身轻松舒服，原方继服。另注，患者来之前，初用抗生素治疗，后经前医用芩连等清热药均无改善。本案提示五苓散证除了虚胖肌肉松软易浮肿者、体瘦易头晕头痛心动悸者，还有一类属于实胖肌肉结实而易腹泻者。
    d麻烦楼主谈谈“五苓散证中”虚胖肌肉松软易浮肿者与黄芪类方证、体瘦易头晕头痛心动悸者与苓桂术甘汤证、实胖肌肉结实而易腹泻者与大柴胡汤体质的鉴别要点?
    e先说说与大柴胡汤的鉴别，简单来说有三点，1.汗。2.舌质。3.腹征。
    f关于五苓散证与苓桂术甘汤证之眩悸：二者都有胃有停水和眩晕表现。区别在于：1.前者多偏于胃内停水，后者多偏于气上冲的眩晕； 2.前者多伴有呕吐，后者少见呕吐；3.前者多见脉象浮数，后者多见脉象沉紧；4.前者多以汗出为愈，后者多以小便利为取效标准。
    g我认为黄师的“着眼点”在脂肪肝，兼顾治泄，故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝调体，泄泻自然缓减，关键是药后患者舒适，此方宜长期口服，需守方。李小荣医师在会上提出的经方治疗“靶点”很值得我们深思。
    hjszyxby说的很有道理，疾病（既往的和当下的）本身是体质的重要组成部分，鉴于此，西医对疾病的认识，以及其治疗措施（尤其是药物）对患者产生的影响也应该作为我们辨别体质的重要参考。