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20080016乳腺癌术后甲减咳喘案

    某女，44岁。2008年4月7日初诊。
    身高：167cm，体重74kg。形体中等偏胖，浮肿貌。
    患者因1999年体重逐渐增加，左侧乳腺ca于03年4月7日切除手术，当时腋下淋巴结活检（7/9），一直服用三苯氧胺。手术后因感觉疲惫、下肢浮肿于2004年诊断为甲状腺机能减退症，服用优甲乐至今。
    就诊时患者自觉疲惫，手背、下肢轻度浮肿，手足热感，咳嗽两月余，干咳少痰，咽喉暗略红。近来小腹时有隐痛，月经尚正常。大便时不成形，日3-4次。舌暗淡苔薄白。
    处方【1】；
    药后半月复诊，患者手背肿胀已不明显，疲劳感减轻，下肢浮肿好转，大便转正常，体重略有下降，咳嗽仍有。后患者逐渐减少优甲乐用量，并间断服用本方加味。
    两月后再诊，患者咳喘，咽喉干则咳嗽，对冷空气过敏，左侧肩膀及手臂时有胀痛，入夜1-2小时方能安睡，舌暗淡苔白。
    处方【2】。
    a根据其临床表现我感觉应该是湿瘀内阻之证,如手背及下肢浮肿,大便时不成形一日三至四次,乃湿盛之征,而小腹时有隐痛似又当从瘀论治,而其干咳少痰手足热感我感觉应该是属于服用优甲乐之后代谢增高有关是属药物因素当是一种假象,因其并无口中自觉干渴等表现,况其舌暗淡苔薄白以及咽喉部暗红足资佐证此热非真热也,故我考虑当用八味活血汤合当归芍药散；第二方因患者出现咳喘和咽干咳嗽对冷空气过敏,这种情况应该是属于柴胡证的范畴,左侧肩背及手臂时有胀痛,是否是出现了癌细胞的转移？而此时患者浮肿好转,好转是减轻而不是完全康复,故我此时考虑用柴苓汤合桂枝茯苓丸,她的入睡困难可不予照顾,因为这种睡眠障碍是因痛所致,纵加入龙牡枣仁等亦属徒劳,关健是治疗原发病,如果其原发病能够得到有效控制,则其睡眠亦沁迎刃而解矣！心中如是想,即如是说,正确与否,观下周答案吧！贵在参与嘛.
    b1、体型胖，浮肿貌，疲惫，类似“尊容人”黄芪体质。甲减，四肢肿，大便不成形，为阳虚水盛。考虑用黄芪桂枝五物汤合真武汤。咳嗽，更加干姜、五味子、细辛。
    2、以咳喘，且对风冷过敏，左肩臂痛为主诉，考虑用小柴胡汤合黄芪桂枝五物汤。
    c
    看了楼上各位的回帖，我也觉得此人应属黄芪体质，因体胖，身略肿，较无力（疲劳感），加之有甲减属于代谢水平减低的表现，故我认为应以补益类方药为主，【1】选用黄芪桂枝五物汤合五苓散
    药后患者症状以咳喘为主要表现，且有咽喉敏感症状，加之左侧肩膀及手臂时有胀痛属于“柴胡带”上。故【2】选用柴朴汤。
    黄师处方，供参考：
    处方【1】
    柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓20克，泽泻20克，当归6克，川芎6克，白芍20克，干姜6克，红枣20克
    处方【2】
    柴胡12克，黄芩6克，制半夏12克，枳壳20克，白芍20克，制大黄5克，川朴12克，茯苓12克，苏梗12克，青陈皮10克（各），干姜6克，红枣20克
    d患者手背肿胀，肩膀及手臂时有胀痛，可能与乳腺癌术后淋巴回流不畅有关。
    就疾病而言，黄师临证发现，甲减、乳腺癌术后及咳喘病等常有使用大柴胡汤的机会。
    e那么，是否可以这样理解：黄师在这里用大柴胡汤是属于经验用药而并非根据方证或者是药证？
    f方证包含疾病。疾病的组合提示体质。具体仍可参见20080015案，该案中高血压、脂肪肝、痛风，此组合均在五苓散疾病谱中出现。而本案咳喘、甲减、乳腺癌术后淋巴回流不畅等均可在大柴胡汤主治疾病谱中出现。