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20080014二尖瓣脱垂房颤案

    某男,72岁。身高172cm,体重45kg(初诊时)。
    肤白,皮肤纹理较细腻,脸微有醉色。
    患者二尖瓣脱垂,房颤病史8年。2007年9月江苏省人民医院超声心动图检查提示:房颤,左右房增大。二尖瓣前叶脱垂。中度二尖瓣不全,轻度三尖瓣关闭不全。服用贝塔勒克,地高辛,麝香保心丸,安定等药物。
    初诊时患者胸闷心悸气短,时有头晕,动则疲乏,阴雨、气压低不适感加重。冬季肢冷明显,07年冻疮严重。近来体重下降明显,易汗,两下肢浮肿,睡眠不佳,舌暗淡苔薄润,脉虚弦,三五不调。
    处方【1】;
    服用上药后心慌胸闷好转,睡眠改善,腹部有不适疼痛感,大便欠畅,有排不净感,下肢略有浮肿,舌暗苔薄。
    处方【2】。
    (请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
    a桂枝体质:
    1、苓桂味甘汤合真武汤去芍药甘草加黄芪大枣;
    2、五苓散合真武汤。
    b第一感觉是用真武汤合苓桂剂,观黄师服第一方后有腹部不适疼痛感,估计用过大量生地了,那就是用了炙甘草汤,如开始没用到真武汤,第二方可能就用真武汤加减了!(推求师意,才疏学浅,错误难免)
    c该患者虽然阳虚之象较著,但请注意他比较消瘦,也就是说不只是功能不足而且作为物质基础的形体亦显不足,所以单纯选用则燥的用药似乎有点偏颇了,故首诊选用炙甘草汤阴阳兼顾较为合适.
    黄师处方,供参考:
    处方【1】
    肉桂10克,桂枝10克,生甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克,茯苓20克,五味子10克,党参12克,麦冬20克,干姜6克,红枣30克。
    处方【2】
    肉桂10克,桂枝10克,赤白芍10克,生甘草10克,茯苓25克,五味子10克,干姜6克,红枣30克,龙骨20克,党参15克。
    d黄师的方子开得真是出神入化!看来我还得再重新复习一下刘老师的水证论啊,第一方用桂檎五味甘草汤合生脉散加龙牡,温阳化饮与补气养阴并举,更加入龙牡以改善睡眠,辅以干姜红枣守住中焦,我只考虑到炙甘草汤去阴药嫌其呆腻,,独不知其阴虚乃由阳气不足为本发展而来,;二诊见其大便不畅而去牡蛎之涩,加大苓草之量以照顾其下肢之浮肿,再加赤白芍以治疗其腹痛而缓其急,真个是固定安排不变,而临证察机灵活运用自如,非熟读仲景且精熟于临床者断不能如此也,我等学子敢不加倍而努力乎?