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肿胀

    肿者,肌肉之肿,肿于面目四肢者也。胀者,腹中之胀,胀于胸腹之间者也。肿为轻而胀为重。肿胀兼有,虽重犹可十全其五。此症有虚有实,若面目四肢,咸无肿形,但腹胀大如鼓,是名单腹胀,亦曰鼓胀,属虚者多重而难治。经曰:饮入于胃,游溢精气、上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。肿胀者,或因食积,或因滞,或因瘀血,或因湿热,或因燥热,阻滞中宫,脾不散精,肺不通调,以致清浊不分,水道不利,遂成肿胀。然脾胃元气,犹未衰惫,苟能辨其食积痰血,湿热燥热而治之,更当察其在气者,破其结气,则气道通行,而三焦不致壅闭,在水者,清其肺金,则膀胱气化,而水湿不致淫溢,内邪一行,肿胀随消。即挟虚所致,如饮食频伤,或寒凉太过,或病后产后,总以理脾为主,视所挟症加减。无不获效。故脾虚不能运化,气虚肿胀者,脾健自能运气也,土虚不能制水,泛滥肿胀者,土旺自能制水也。观《金匮》治肿之大法,谓诸有水者,腰以上肿,当发汗,腰以下肿,当利小便,开鬼门,洁净府。盖邪从汗散,水向便通也。按喻沈二氏之论,欲发汗者,当兼实表,如人参败毒散之类。欲利小便者,当兼养阴,如四苓散加地、冬之类,方为良手。大抵此症初起易治,以正未虚,而邪未甚也。久遂难痊,以邪已炽,而正已衰也。贾洛阳谓病肿不治,必为锢疾,虽有扁卢,亦莫能为。肿之危害,犹尚如此,况鼓胀乎。鼓胀一症,东垣主寒,河间主火,丹溪主脾虚,论似有异,然各发明《内经》,同出一原。经曰:脏寒生满病。又曰:胃中寒主胀满。盖人身之气,热则流通,寒则凝结,凝结则胀满生焉。经曰:诸胀腹大,皆属于热。大凡物热盛则丰隆,寒盛则敛缩。故热气内盛则胀满,但有湿热燥热之分。经曰:脾虚则腹胀肠鸣,飧泄食不化。所谓气虚中满者是也。此则宜遵丹溪扶脾补气之治。故三子之说,不可偏废,并宜详究。
    按虞天民论鼓胀,属寒者少,属热者多。又谓鼓胀起于脾虚气损,治之当以大补之剂,培其根本,少加顺气,以通其滞,有挟积者,佐消导以祛其积,有挟热者,加寒凉以清其热。如单用大补,而佐使不明,则反成壅滞,而胀愈甚矣。故此症脾虽损,而无热以扰之,则一补脾而获愈;热虽有而脾未损,则一清热而奏功。如二者俱有,则将大补脾之正气,而正气未受补,邪热先炽矣;将清热以伐邪,而邪未退,正气愈虚矣。故虚症医治最难,而虚症之不可用温补,而宜用清补者之尤难也。兹而间遇实症,则因气郁者理气,因食积者消积,因瘀血者消瘀,因痰滞者化痰,对症投剂,自无不效。但虚实之辨,不可不明。景岳谓肿胀,大都先胀于内,而后肿于外者多实;失肿于表,而后胀于里者多虚。小便黄赤,大便秘结,多实;小便清白,大便溏泄,多虚。
    脉滑数有力者多实,弦浮微细者多虚,面色红声粗者多实,色悴声短者多虚。诸凡实症,或六淫外客,或气食内伤,阳邪急速,其来必暴,每成于数日之间;若是虚症,或情志积劳,或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。世人不察虚实,专守下则胀已之一法,虽得少宽于一时,真气愈衰,未几而肿胀再作,遂致不救,故临症用补用泻,最当详审。总使实症治从清利,才见平复,即当培补根本为主。
    夫肿胀之病,多有标实本虚者,泻之不可,补之无功,最为危候。以上诸法,此其大略也。肿胀重病,是贵医者望闻问切之神明,对症施治,以尽其变通之妙。则善考《内经》论五脏六腑,各有肿胀。景岳谓,经言:诸湿肿满胀,皆属于脾。又言其本在肾,其末在肺,皆聚水也,又言肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,虽诸经皆有肿胀,而脾主营运,肺主气化,肾主五液,无不由于脾、肺、肾三脏,此真知本之言夫。
    大安丸〔即保知丸加白术。〕治食积肿胀,或单腹胀大,〔必中脘有微块,按之微痛。〕饮食不快,〔伤食故恶食。〕小便不通,大便或溏或秘。
    白术〔健脾,土炒。〕茯苓〔利水。〕楂肉 麦芽 神曲〔消积,各三两。〕卜子〔除膨。〕橘红〔理气。〕连翘仁〔清热。〕半夏〔消痰,各二两,无湿痰者大忌。〕咳喘加桑皮、苏子,积多加莪术, 热甚加黄连,渴去半夏,加麦冬,小便不利加车前,虚者加人参。〔或丸或散,或汤俱可。〕此方健脾、消积、清热,数剂知,半月一月愈矣。虞天民云:大抵肿胀食积而成者为多,主此随症加减,百发百中。余每合鸡金散用,甚效。
    鸡金散
    鸡内金〔消积,五钱,〕沉香〔四钱,〕砂仁〔六钱,〕陈香橼皮〔皆理气化滞之品,焙一两,为末,白汤调服二、三钱。〕虚者参汤下。
    此消积下气之剂,仿内经鸡矢醴方之法也。经曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡,矢醴,〔干鸡矢,炒焦,酒煎服。最伤胃气,勿用。〕一剂知,二剂已。经又曰:其时有复发者,此饮食不节也。观此则知病愈后,当节饮食为要。
    木香流气饮〔重订。〕治气郁腹胀,〔或因食、因痰、因恼怒,气郁不行,则闭塞而致腹胀。〕皮浓色苍,或一身尽肿。或自上而下,〔皆气胀之的辨。〕按之而不起。〔然水在肌肉之中,轻按则散亦不能猝聚,如按糟囊者然,不可不知。〕木香 沉香 砂仁 苏子 橘红 枳壳〔皆利气之品,气利则郁自开,食自消,痰自降,水自行。〕郁金〔开郁滞之气,又善能行瘀,恐气滞则血凝也。〕腹皮〔开心腹之气。〕甜葶苈〔泄气分之闭。二味又均能逐水,恐气滞则水停也。〕如有热〔气郁则生火也。〕加连翘;〔其性清凉,能除瘀热,其气芬芳,能散郁结。〕如因食滞,加山楂、麦芽;如因痰壅,加半夏、栝蒌。
    此利气之剂也,果人壮气实,可用。嘉言谓若虚人腹胀,乃气散不收,更散其气,岂欲直裂其腹乎?收之不能遽收。缓缓图成可也。即泻肺泻膀胱之药,亦不可施。按经言:腹胀者,寒气客于皮肤之间, 然不坚,腹大身尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变。殆亦在气分之胀欤。
    茯苓导水汤 治水气肿胀,眼胞上下微肿,肢体重着,〔湿伤肌肉故重。〕咳嗽怔忡,〔水气射肺则咳,凌心故悸。〕股间清冷,皮薄色亮。或肿有分界,或自下而上,〔是水肿之的辨。〕或头面手足遍身尽肿,手按随起,〔然气胀亦有按之随起者,如按气囊者然。〕小便秘涩,主此加减。
    茯苓 泽泻〔洁净府。〕紫苏〔开鬼门。〕白术〔理脾或用米仁,或用茅术。〕麦冬〔清肺。〕木香 砂仁 橘红〔利气。〕桑皮〔去肺中之水。〕腹皮〔逐皮肤之水。〕木瓜〔和胃制肝,又能祛湿。〕槟榔〔破滞降气,又能下水。〕甘澜水煎药。〔先将水煎数百滚,取其性达趋下,且水力轻微,不为肾之助也。〕如因食滞,去木瓜,加枳实,山楂。如因痰壅,去木瓜、麦冬,加半夏、葶苈。如因湿热,去紫苏,加滑石,海金砂。热甚,再加芩、连。
    此导水之平剂。上症即《内经》水胀之病。经言:水始起也,目窠上微肿,颈脉动,时咳,邻股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成。以手按其腹,随手而起,如裹水之状。其论致病之因。则又言三阴结谓之水,三阴者,手太阴肺,足太阴脾也。嘉言谓水病莫不本之胃经,乃以属之肺、脾者何耶?使脾能转输水精于上,肺能通调水道于下,海不扬波矣。惟二脏之气结不行,则胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也。故治法宜伸脾,肺之权为主,然其要尤在于肾,肾为胃关,肾司开合故也。虞天民言:丹溪又有阳水之说,不过燥热为之,阴水之说,不过湿热为之也。至若《金匮》论风水、皮水、正水、石水、黄汗五证,有志深造者,所宜审焉。
    大戟枣子 治水肿如神。
    大戟〔苦寒有毒,能下十二经之水,二钱。〕大枣〔恐下伤脾、胃,用以补之,百枚,同煮一时,汁尽为度,去戟不用,取枣晒干,每日食枣数枚,分作三次服,以利为度,以平为期,服此忌用甘草。〕此逐水之峻剂也。药虽峻厉,得枣助之,且陆续以进,得利即止,果脉症俱实,宜下,若畏而不服,反有养病害身之患,较之舟车浚川、等方,虽为稍缓,然虚弱者。终不可轻用也。
    麦冬饮 治燥热肿胀,〔肺燥则热,失清肃降下之令,不能通。调水道,渍于高原,淫于皮肤,而水肿作矣。初病必或喘或咳。〕小便秘涩,〔虽秘,其少腹必不急。〕大便燥结。〔肺与大肠为表里,燥热则不能濡润也。〕麦冬〔清肺以开降下之源,两许。〕粳米〔益脾以培金之母,百粒。〕此清金、润燥、培土之剂,古方虽未注治燥热肿胀,余谓此方甚是恰当,可参清燥救肺汤诸药用之。
    调荣散〔重订。〕治瘀血肿胀,或单腹胀大,〔皮肉必现赤纹,或腹中有块,按之不移而痛。〕不恶食,〔故知块为瘀血。〕小便赤,〔仲景云,小便自利,血症谛也。若兼热结膀胱气分,小便亦不利矣。〕大便黑。〔瘀血渍之也。〕丹参〔活血。〕桃仁〔各二、三钱。〕赤芍〔破血,钱许。〕刘寄奴〔破血下胀之仙药,二、三钱。〕玄胡索〔活血化气之神品,钱许。〕泽兰〔行血化之水,二、三钱。〕莪术〔破气中之血,钱许。〕热加连翘、黄芩,或再加童便。如欲行瘀,量加制大黄,或参用大黄虫丸。〔不宜过剂。〕此消瘀之剂也。瘀血化水,致成肿胀,其水不去,势必不瘀之血,亦尽化为水矣。故桑皮、腹皮、葶苈之属,亦可采入。嘉言谓:如挟虚者,须用人参大力者主持其间,则驱逐之药,始能奏功,果虚而挟寒者,方可议加桂、附。又论蛊胀,与鼓胀不同。鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血。血蛊一症,东方沿海一带,擅鱼盐之饶,比他处更多,男妇俱有。以鱼者,使人热中,盐者,走血,血得热合,久则中焦冲和之气,亦渐化为热,气热则胀,血始不流。于是气居血中,血裹气外,渐至腹如抱瓮,观《内经》论石瘕,〔 血如石。〕肠覃〔覃延布而深也。〕二症,言石瘕生于胞中,因恶血当泻不泻, 〔败血也。〕以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下;若月事以时下,此肠覃之候,癖积因在肠外,不在胞中,故无妨月事。盖由汁沫所聚而成,皆生于女子,可导而下。
    金银花散 治疮毒内攻,肿胀或单腹胀大。
    金银花〔除肿胀,解热毒,一、二、三两,为君。〕连翘仁〔疮家要药。〕黄芩、花粉〔清热。〕橘红〔理气。〕茯苓、车前、木通〔导邪泄溺。〕腹皮〔散大肠壅毒,消水气浮肿〕绿豆〔清热解毒,利水除胀。〕热毒内甚,加犀角黄连。
    此清热解毒之剂,所谓治病必求其本也。
    六味肾气汤 阴虚腰痛,腹大胫肿,〔经言肾病者,腹大胫肿,故两足必先肿也。〕咳喘有痰不得卧,〔经言不得卧,卧则喘者,是水气之客也。肾者水脏,主津液,主卧与喘也。又水病其本在肾,其末在肺,盖标本俱病也。〕甚至头面皆肿,〔阴虚火炎,水随火溢之故。〕饮食知味,〔胃无病也。〕溺涩便燥,〔肾主二便,虚则不能濡润。〕此方主之。
    六味地黄〔壮水补肾。〕麦冬 五味〔清金敛肺。〕牛膝〔利腰膝而消脚肿。〕车前〔利小便而不走气。晓林云:予曾用前方未效,加牛膝、车前即应。〕黑小豆〔黑色通肾,能消水肿。〕煎汤煎药。
    此壮水之剂。景岳云:肿胀由于水邪,主水者,还求水脏,乃探本之治法也。世人患阴虚者甚多,故相火泛滥其水而致肿胀者,赵氏此方,有功不浅。每见虚劳,而患此症者不少,若用破气利水燥热等药,比于操刃。赵氏又云:有一等肝经火郁肿胀,其症呕酸口苦,胁痛恶寒,面黄目黄,须以逍遥散舒其郁,继以前方滋其阴,亦禁用分利。
    济生肾气丸〔亦可小剂作煎。〕治脾肾虚寒,腹胀肢肿,小便不利,〔肾为胃关,关门不利,则水聚于胃为 胀,水溢于四肢为浮肿,但溺虽少,而不黄赤,口不渴,手足冷,脉沉迟者,方作寒治。〕或喘急痰盛。〔水乘肺则喘急,水泛上故痰盛。〕八味地黄丸〔用桂、附补阳,蒸动肾气,使关门开,而胃中积水始下,以阳主开故也。〕牛膝车前〔薛氏用茯苓为君,合此二味,治腰以下之水,其功甚大。〕此蒸动肾气开关之剂,果属真阳衰弱,投之自然神效,按节斋言火衰成病者,百无一、二。薛氏赵氏,极夸此方之神,以致盲师不辨寒热,一遇肿胀,概投此剂,为害不浅,用是方者,审之慎之。
    加味异功散 治单腹虚胀。〔中空无物,腹皮绷急,多属于气。〕亦治脾虚肢体尽肿人参 白术 茯苓 米仁〔补脾胃之元气,脾得补而胀自消。〕白芍〔胀病多属肝木乘土,用白芍以土中泻木安脾。〕橘红 木香 沉香〔佐以调和中气。〕热加麦冬,〔散结热而下逆气。〕渴者尤宜。或加黄连。〔清脾胃之积热,丸制最止邪热。〕有积加枳、曲、山楂、麦芽。〔助脾家之健运。〕如肥人湿痰,加茅术、半夏。〔燥湿消痰,血家、渴家、汗家勿用。〕如脾虚水肿,加绿豆、车前。如果虚而挟寒,方可加干姜。〔合理中汤方。〕寒甚则加附、桂。〔补命门之火,以生脾土,否则不可浪用。〕此方益气补脾为主,佐以调气之剂,备加减之法,以通其用。若系实症,即于前列诸方,对症取用。
    其有不大实,亦不大虚者,本方去参,加减治之,后仍用参补之。按虞天民云:虚胀必服人参,人参必肺无热方可服,有热服之,肺火得参而愈甚。肺主出气,邪火挟气两出,脾胃受之,复助积热,则胀急益加,筋青脐出,危笃立见。故虚胀而不能服参,不救之症也。
    二病之脉,实大者可治,虚微者难治,水病脉出者死。〔谓沉按之则无,非浮脉主死也。〕唇黑或肿,肝伤缺盆平,心伤;脐突,脾伤;足心平,肾伤;背平,肺伤,五伤者死。阴囊及茎肿腐者死;泻后腹胀而有青筋者死:大便滑泄,水肿不消者死。水肿先起于腹,后散于四肢者可治,先起于四肢,后归于腹者死。男从上而下,女从下而上,皆难治,腹胀身热者死,腹胀寒热如疟者死,腹胀便血,〔脾败不能统血也。〕脉大时绝者死,咳呕腹胀且飧泄,其脉绝者死。〔上为咳呕,中则胀满,下为飧泄,三焦俱病,六脉已绝,安得不死。〕
    【举例】
    
    一 一人夏月为炎威所逼,饮水十余碗,归家便闷胀不能食。旬日腹如抱瓮,气高而喘。士材曰:六脉坚实,皮薄而光,水停不化也。其病暴成,法当利之。用小胃丹,每服二钱,再剂而二便涌决如泉,后进一钱五分,腹减如故,用六君子汤,十帖痊愈。
    二 一人大怒之后,复大醉。至明日目下微肿,七日而肢体皆肿,不能转侧,二便不通,烦闷欲绝。
    土材曰:脉沉且坚,当逐其水,用疏凿饮子一服而二便快,再服而四肢宽,更以五皮饮服三日而愈。
    三 一妇病鼓胀,遇方士,授一方,以陈葫芦一枚去顶入酒,以竹筋松其子,仍用顶封固,重汤煮数沸,去子饮酒,一吐几死。吐后腹渐宽,调理渐愈。盖元气有余而有痰故也。
    四 一少年,患单腹胀大,二便不通,口臭喉烂,齿牙动摇,兼时梦遗。余询得由,知曾患霉疮,中水银药毒所致。记仲淳有铅收一法医案,因仿其治,用银花四两,犀角、生地、麦冬、粉草各两许。桔梗三钱,加黑铅四两,以土茯苓四两,煎汤煎药。外用黑铅、银花斤余,粉草四两,煎汤洗浴漱口,服后二便去黑水甚多,二剂竟愈。
    五 一人禀畀素壮,病余肥甘过度,腹胀气粗。士材诊之,脉盛而滑,按之不甚虚,宜以利气之药,少佐参、术,病家畏疑。李曰:即畏参不用,攻击之剂,决不可投,后仍用理脾疏气之剂而安。
    六 一人患鼓胀,脾气消损,犹能饮食,第腹痛而暴胀。虞天民谓此火也,以香连丸、白术汤下之,遂失气甚多,而胀痛皆愈。一医谓脾气大虚,与补剂二、三服,胀痛仍作,脉反虚小。乃曰:脉小不补,病安能痊,乃大补之,竟成不救。又一人鼓胀,腹痛而兼吐,亦属火也,与清凉降气和中之剂,病寻愈矣。一医云:真元下陷,非大补不可,自后愈补愈胀,腹如裂状顿死。由是观之,则知治是病者,清补当适其宜,不可执一。
    七 一人中年无子,患鼓胀,势甚危。仲淳令其静养别室, 然独坐独宿,用归脾汤,六味丸,朝暮间服不辍,食淡五年,连举二子。
    八 一人因肚腹鼓胀,饮食少思,服二陈、枳实之类,小便不利,大便不实,痰嗽腹胀。服破气利水之剂,手足俱冷。立斋曰:此足三阴虚寒之症也。用济生肾气丸,不月而康。
    九 一妇素有痰热,治者多用寒凉,偶得小康,四年余,屡进屡退,于是元气消灼,忽患遍身浮肿,手足麻冷,日夜咳嗽,烦躁引饮,小水不利,大肉尽去,势将危殆。立斋诊其脉,洪大无伦,按之如无虚。此虚热无火,当益火之源,以生脾土。与济生肾气丸料服之,小便涌决如泉,日服前丸,及补脾之药,二十余剂而愈。