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水肿

    喻嘉言曰:病机之切于人者,水火而已矣。水泛溢于表里,火游行于三焦,可无具以应之乎?三阳结谓之消,三阴结谓之水。手足阳明热结而病消渴,火之为害,已论之矣。
    而三阴者,手足太阴脾、肺二脏也。胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,经乃以属之脾肺昔何耶?
    使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾肺二脏之气,结而不行,乃胃中之水曰蓄,浸灌表里,无所不到也。是则脾肺之权,可不伸耶?
    然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。经文谓肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾、肺、肾为三纲矣。于中节目,尤难辨晰。
    《金匮》为五水之名,及五脏表里主病,曰风水,曰正水,曰皮水,曰石水,曰黄汗。其风水、皮水、黄汗虽关于肾,属在阳分。至于正水与石水,则阴分之水,一切治阳之法,所不得施。
    正水其脉沉迟,外症自喘。北方壬癸自病,故脉见沉迟。肾藏水,肺生水,子病累母,故外症自喘。《内经》曰:肾者胃之关,关门不利,故聚水成病,上下泛溢于皮肤,跗肿腹大,上为喘呼,不得卧。
    《金匮》正水之名,盖本诸此。
    石水其脉自沉,外症腹满不喘。此因肾气并于水而不动。故脉沉。水蓄膀胱之内胞,但小腹满硬,气不上于肺,故不喘。《内经》曰:阴阳结斜,阴多阳少,名曰石水。又曰:肾肝并沉为石水。以肝肾两脏之气,皆得贯入于胞中故也。然石水即关于肝肾两脏,肾多即下结而难上,肝多则挟水势上犯胃界,亦势所必至也。后世漫不加察,治水辄宗霸术,可谓智乎?
    然水在心之部,则郁心火炳明之化;在肝之部,则郁肝木发生之化;在肺之部,则孤阳竭于外,其魂独居;在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布;在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阳独居于下而隔绝也。
    故胃中之水,惟恐其有火,有火仍属消渴,末传中满之不救,肾中之水,惟恐其无火,无火则真阳灭没,而生气内绝。
    其在心之水,遏抑君火,若得脾土健运,子必救母。即在肝,在肺、在肾之水,脾土一旺,水有所制,斯不敢于横发。故当襄陵怀山之日,而欲求土宜稼穑,舍神禹、仲景之道,而谁师乎?
    胃为水谷之海,五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺,而病于中;肺不能通胃之水道于膀胱,而病于上;肾不能司胃之关门,时其输泄,而病于下。所以胃中积水浸注,无所底止耳。
    仲景论杂症,于水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治节不行,足少阴肾之关门不开,并其腑膀胱之气化不行,所以方药,皆不蹈重虚之戒,立于无过之地。
    后世诸治,不伤脾即泻肺,不泻肺即泻膀胱。水病门中,成方百道,求一救肺气之 郁而伸其治节之方,无有也;求一救膀胱阻绝而伸其气化之方,无有也。海藏设水气问难、用药大凡,要其方治,浑是后人窠臼,况其他乎?
    张景岳曰:凡水肿症,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经,则逆而上泛,故传入于脾而肌肉浮肿,入于肺则气息喘急。分言之,三脏各有所主;合言之,总由阴胜之害,而病本皆归于肾。
    经曰:肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类。然关门何以不利也?经曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓气化者,即肾中之气也,阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故治肿,惟下焦之真气得行,始能传化;下焦之真水得位,始能厘清。
    求古法,惟薛立斋加减肾气汤诚对症之方也。此虽壮水之剂,而即脾、肺、肾三脏之正治。盖肾为先天生气之源,若先天元气亏于下。则后天胃气失所本,而由脾及肺,治节所以不行而喘胀。但宜峻补命门,使气复元,则三脏自安。方中用桂、附化阴中之阳也,熟地、山药、牛膝养阴中之水也,茯苓、泽泻、车前利阴中之滞也。此能使气化于精,即所以治肺;补火生土,即所以治脾;壮水通窍,即所以治肾。补而不滞,利而不伐,诚诸方是第一也。
    若症有全由脾胃不足而为肿胀者,宜四君,归脾之属,须兼补命门。人知土能克水,而不知阳实制阴;知气化为精,不知精化为气。虚则补母,正此之谓也。
    脾肾虚症,用肾气汤诚善,然有脾肾大虚,并以渗利,未免减去补力,正与实漏扈者同,元气终不能复。惟参附理阴,仍加白术大剂与之。凡治全虚,悉用此法,无一不效。塞因塞用,斯其最也。