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中风证

    喻嘉言曰:《金匮》云:夫风之为病,当半身不遂,或但臂不举者,此为痹病。脉微而数,中风使然。
    又云:寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,虚寒相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急。正气引邪, 僻不遂,邪在于络,肌肤不仁。邪在于经,即重不胜。
    邪入于腑,即不识人。邪入于脏,舌即难言,口流涎沫。又云:寸口脉迟而级,迟则为寒,缓则为虚。荣缓则为亡血,卫缓即为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹,心气不足。邪气入中,则胸满而短气。以及五脏风脉死症,语语金针。
    仲景以后,英贤辈出,中风一证,方书充栋,竟鲜画一之法。世咸知仲景为立方之祖,然仲景首推侯氏黑散为主方,后人罔解其意,谨以明之。夫八风之邪,皆名虚邪,人身经络营卫素盛者,无从入之。入之者,因其虚而袭之耳。《内经》谓以身之虚,而逢天之虚,两虚相感,其气至骨,入则伤五脏,工侯禁之,不能伤也,又谓贼风数至,虚邪朝夕,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤。《灵枢》谓圣人避邪如避矢石,是则虚邪之来,为害最烈。然风为阳邪,人身卫外之阳不固,阳邪乘阳,尤为易入,即如偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更审。设非阳虚,其人必轻矫便捷,何得卒倒耶?仲景之谓脉微而数,微者指阳之微也,数者指风之炽也。所出诸证诸脉,字字皆本阳虚为言。然非仲景之言,而《内经》之言也。《内经》谓:天明则日月不明,邪害空窍。可见风性善走空窍,阳虚则风居空窍,渐入脏腑,此惟离照当空,群邪始得毕散。若胸中之阳不治,风必不出矣。扁鹊谓虢太子尸厥之病,曰上有绝阳之络,下有破阴之纽,见五络之纵于头者,皆为阳络,而邪阻绝于上,其阳之根于阴,阴阳相纽之处,而正复破散于下,故为是病。古人立言之精若此。
    仲景以后,医脉斩为中断。后贤之特起者,河间主火,是火召风入,火为本,风为标矣;东垣主气,是气召风入,气为本,风为标矣;丹溪主痰,是痰召风入,痰为本,风为标矣。然一人之身,每多兼三者而有之,曷不曰阳虚邪害空窍为本,而风从外入者,必挟身中素有之邪,或火或气或痰而为标耶?王安道谓:审其火、气、痰,则从三子;审其为风,则从《内经》。亦为无权执一。从三子固各有方论可守,从《内经》果何着落耶?中风之初,治其表里,风邪非不外出,而重门洞开,出而复入,乃至莫御者矣。又谓一旬微汗,一气微利,要亦五十步之走耳。
    仲景取侯氏黑散为主方,则驱风之中兼填空窍,空窍一实,庶风出而不复入,其病瘳矣。仲景所谓心折者,原有所本,乃遵《内经》久塞其空,真切精粹。诸家中风方论,直是依样葫芦,不足观矣。
    侯氏黑散菊花 桔梗 防风 细辛 川芎 桂枝 当归 人参 白术 茯苓 牡蛎 矾石 黄芩 干姜 甘草上十四味,杵为散。酒服方寸匕,日三服。初服二十日,用温酒调服。禁一切猪肉、大蒜。常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也。热食即下矣,冷食自能助药力。
    上治中风四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》用之以治风癫。仲景制方皆匠心独创,乃于中风症首引此散,岂非深服其方乎?夫立方而但驱风补虚,谁不能之?至于驱补之中,行其堵截之法,则非思议可到,方中取矾石以固涩诸药,使之留积不散,以渐填其空窍,服之日久,风自以渐填而熄。所以初服二十日,不得不用温酒调下,以开其痹着。以后则禁诸热食,惟宜冷服,如此再四十日,则药积腹中不下,而空窍填矣。空窍填则旧风尽出,新风不受矣。盖矾性得冷即止,故嘱云热食即下矣。冷食自能助药力,抑何用意之微耶。
    脉法
    新中风挟旧邪,或外感,或内伤,其脉随之忽变。兼寒则脉浮紧,兼风则脉浮缓,兼热则脉浮数,兼痰则脉浮滑,兼气则脉沉涩,兼火则脉盛大,兼阳虚则脉微,亦大而空,兼阴虚则脉数,亦细如丝;阴阳两虚则微数或微细;虚滑为头中痛,缓迟为营卫衰。大抵阳浮而数,阴濡而弱,浮滑沉滑,微虚散数,皆为中风。然虚浮迟缓,正气不足,尚可补救;急大数疾,邪不受制,必死无疑。若大数未至急疾,犹得不死。
    《内经》言偏枯者不一,曰汗出偏阻,曰阳盛阴不足,曰胃脉内外大小不一,曰心脉小坚急,曰肾水虚。《灵枢》亦叙偏枯于热病篇中,皆不言风,亦不言其本于何邪。岂非以七情、饥饱、房室,凡能虚其脏气,致营卫经脉痹而不通者,皆可言邪?
    即河间主火,即肾水虚阳盛阴不足之一端也;东垣主气,即七情抑遏之一端也;丹溪主痰,即饮食伤脾之一端也。一病之中,每多兼三者而有之,安在举一以括其余?《素问》云,不能治其虚,安问其余?偏枯阳盛阴不足固有之,而阳气虚衰,痹而不通尤多,可问其余耶?
    中络者肌肤不仁,中经者躯壳重着,中腑即不识人,中腑即舌难言,口流涎沫,然中腑必归胃腑,中脏必归心脏也。
    腑邪必归胃者,风性善行空窍,水谷入胃,则胃实肠虚,风邪即进入肠中,少顷水谷入肠,则肠实胃虚,风复进入胃中,见胃风必奔迫于二肠之间也。风入胃中,胃热必盛,蒸其精液,结为痰涎,壅塞隧道,胃之支络心者,才有壅塞,即堵其神气出入之窍,故不识人也。诸脏受邪至盛,必进入于心而乱其神明,神明无主则舌纵难言,廉泉开而流涎沫也。
    治中风亦如治伤寒,不但邪在三阳引入三阴为犯大禁,即邪在太阳引入阳明、少阳亦为犯禁也。故风初中络,即不可引之入经,中经即不可引之入腑,中腑即不可引之入脏。引邪深入,酿患无穷,又毋论中风浅深,但见自汗,则津液外出,小便自少。若更利之,使津液下竭,则营卫之气转衰,无以制风火之势,必增其烦热,而其阴日亡也,况阳明利小便,尤为犯禁;少阴利小便,必失溲而杀人矣。且风中经络,只宜宣之使散,误下则风邪乘虚入腑入脏,酿患无穷。若夫中风之候,多有平素积虚,脏真不守者,下之立亡。惟在腑一证,内实便闭,间有可下。然不过解其烦热,非大下也。虽中腑日久,热势深极转入脏者,此属可下,必使风与热俱去为善。若开其壅塞,反增风势,何以下之哉。
    李士材曰:凡中风昏倒,先须顺气,然后治风,用竹沥、姜汁调苏合香丸。如口噤,抉开灌之。如抉不开,急用牙皂、生半夏、细辛为细末,吹入鼻中,有嚏可治,无嚏则死。最要分别闭与脱二证明白:如牙关紧闭,两手握固,即是闭症,用苏合香丸,或三生饮之类开之;若口开心绝,手撒脾绝,眼合肝绝,遗尿肾绝,声如鼾肺绝,即是脱证。更有吐沫、直视、肉脱、筋骨痛、发直、摇头上窜、面赤如妆、汗出如珠,皆脱绝之证,宜大剂理中汤灌之,及灸脐下,虽日不治,亦可救十中之一。若误服苏合香丸、牛黄至宝之类,即不可救矣。盖斩关夺门之将,原为闭证设,若施之脱症,如人既入井而又下之石也。世人蹈此弊而死,不可胜数,故特表而出之。惟中脏之症,是闭而非脱者,宜苏合丸、牛黄丸、至宝丹、活命金丹之类。若中腑与中血脉之症,断不宜用。为内有麝香入脾治肉,牛黄入肝治筋,龙脑入肾治骨,恐反引风邪深入骨髓,如油入面,莫之能出。
    不语
    心脾受风,故舌强不语。风寒客于会厌,故卒然无音。若因痰迷心窍,当清心火。若因湿痰,当清脾热。
    若因风热,当清肝火。若因风痰,当导痰涎。若因虚火,当壮水之主。若因虚寒厥逆,当益火之源。神仙解语丹、涤痰汤、加味转舌膏、八味丸随证选用。
    手足不随
    诸阳之经皆起于手足,风寒客于肌肤始为痹,复伤阳经,随其虚处而停滞,与血气相搏,故风痹而手足不随。实者脾土太过,当泻其湿;虚者脾土不足,当补其气。血枯筋急者四物汤,木旺风淫者四物汤加钩藤、秦艽、防风,多痰者加秦艽、天麻、竹沥、姜汁。
    半身不遂
    偏枯一症,皆由气血不周。经曰:风气通于肝,风搏则热盛,热盛则水干,水干则气不荣,精乃亡。
    此风病之所由作也。故曰:治风先治血,血行风自灭。
    痰涎壅盛
    宜用吐法,稀涎散。或橘红一斤,运流水七碗,煎至二碗,顿服,白汤导之,吐痰之圣药也。二陈汤、星香散加竹沥、姜汁。虚者六君子同星香散。脉沉伏无热者,三生饮加全蝎。一用养正丹,可以坠下痰,镇安元气。
    张子和中风论曰:口眼 斜,俗工于中风掉眩症一概治之,然而不愈者,盖知窍而不知经,知经而不知气故也。人之七窍,如肝窍目,目为肝之外候;肺窍鼻,鼻为肺之外候;心窍舌,舌无窍,心与肾合而寄窍于耳,故舌与耳俱为心之外候。俗工只知目病归之肝,口病归之脾,鼻病归之肺,耳病归之肾,舌病归之心,更无改张。岂之目之内 ,上下三纲,足太阳及阳明起于此。
    目之锐 ,是少阳起于此,手少阳至于此。鼻之左右,足阳明、手阳明夹乎此。口之左右,亦此两经环之。此七窍有病,不可独归之五脏,当归之六阳经也。然求之世之能知十二经所起所会所交所合,与夫循环过注、上下夹贯、种种所别,千万人而不得一二人。于其所知,又不过执十二经便为病本,以阳经为热,阴经为寒,检方寻药治之而已。讵知《灵枢》经曰:足之阳明、手之太阳,筋急则口目为僻。此十二经受病之处也,非为病者也。及为病者,天之六气也。俗工不识,往往纷然。然则口眼 斜治之若何?曰:足之太阳、足之阳明,右目有之,左目亦有之;足之阳明、手之阳明,口左有之,口右亦有之,此两道也。《灵枢》又言:足阳明之筋,其病颊筋有寒则急,引颊移口;热则筋弛,纵缓不胜收,故僻。左寒右热,则左急而右缓;右寒左热,则右急而左缓。故偏于左者,左寒而右热;偏于右者,右寒而左热也。夫寒不可轻用辛热之剂,盖左中寒而迫热于右,右中风则逼热于左,阳气不得宣行故也。而况风者甲乙木也,口眼阳明皆为胃土,风偏贼之,此口眼之所以僻也。或曰七窍惟口眼 斜,而耳鼻独无此病者,何也?曰动则生风,静则风息,天地之常理也。考之《易》象,有足相符者。震、巽主动,坤、艮主静。动则皆属木,静则皆属土。观卦者视之理也,视者日之用也,目之上纲则眨,下纲则不眨,故观卦上巽而下坤;颐卦者养之理也,养者口之用也,口之下颔则嚼,上颔则不嚼,故颐卦上艮而下震。口目常动,故风生焉,耳鼻常静,故风息焉。当思目虽斜而目之眶未常斜,口虽 而口之辅颊车未尝 ,此经之受病而非窍之受病明矣。此病气虚风入而为偏,上不得出,下不得泄,真气为邪气所陷,此宜灸承泣、地仓,不效当灸人迎。又风火交胜,两手脉必急数弦实。
    盖火胜则制金,金衰则木茂,木茂则风生,止可流湿润燥通郁为主,而用及姜、附、乌、桂、起石、硫黄之剂者,是耶?非耶?
    薛立斋曰:中风者,即《内经》所谓偏枯、风痱、风懿、风痹是也,而有中腑、中脏、中血脉之分焉。
    夫中腑者为在表,中脏者为在里,中血脉者为在中。在表者宜微汗,在里者宜微下,在中者宜调荣。中腑者多着四肢,如手足拘急不仁、恶风寒。如数者病浅,皆易治,用加减续命汤之类。中脏多滞九窍,如眼瞀者中于肝,舌不能言者中于心,唇缓便闭者中于脾,鼻塞者中于肺,耳聋者中于肾。此数者病深,多难治。中血脉者,外无六经之症,内无便溺之阻,肢不能举,口不能言,用大秦艽汤主之。中腑者多兼中脏,如左关脉浮弦,而目青、左胁偏痛、筋脉拘急、目 、头目眩、手足不收、坐踞不得,此中胆兼中肝也,用犀角散之类。如左寸脉浮洪,面舌赤、汗多恶风、心神颠倒、言语謇涩、舌强口干、忪悸恍惚,此中小肠兼中心也,用麻黄散之类。如右关脉浮或浮大,面唇黄、汗多恶风、口 语涩、身重、怠惰嗜卧。肌肤不仁、皮肉 动、腹膨不食,此中胃兼中脾也,用防风散之类。如右寸脉浮涩而短、面色白、鼻流清涕、多喘,胸中冒闷、短气自汗、声嘶、四肢痿弱,此中大肠兼中肺也,用五味汤之类。如左尺脉浮滑,面目黧黑、腰脊痛引小腹、不能俯仰、两耳虚鸣、骨节疼痛、足痿善恐,此中膀胱兼中肾也,用独活散之类。此皆言真中风也,而有气血之分焉:盖气虚而中者,由元气虚而贼风袭之,则右手足不仁,用六君子汤加钩藤、姜汁、竹沥;血虚而中者,由阴血虚而贼风袭之,则左手足不仁,用四物汤加钩藤、姜汁、竹沥;气血俱虚而中者,则左右手足皆不仁,用八珍汤加钩藤、姜汁、竹沥。
    其与中风相类者,则有中寒、中湿、中火、中气。食厥、劳伤、房劳等症。如中于寒者。谓冬月卒中寒气,昏冒、口噤、肢挛、恶寒、脉浮紧,用麻黄、桂枝、理中之类。中于暑者,谓夏月卒冒炎暑,昏冒痿厥,吐泻喘满,用十味香薷饮之类。中于湿者,丹溪所谓东南之人多因湿土生痰,痰生热,热生风也,用清燥汤之类,加竹沥、姜汁。中于火者,河间所谓非肝木之风内中,六淫之邪外侵,良由五志过极,火盛水衰,热气怫郁,昏冒而卒倒也,用六味丸,四君子、独参汤之类。内有恚怒伤肝,火动上炎者,用柴胡汤之类。中于气者,由七情过极,气厥昏冒,或牙关紧急,用苏合香丸之类,误作风治者死。食厥者,过于饮食,胃气自伤,不能运化,故昏冒也,用六君子加木香。劳伤者,过于劳役,耗损元气,脾胃虚衰,不任风寒,故昏冒也;用补中益气汤。房劳者,因肾虚精耗,气不归源,故昏冒也,用六味丸。凡此皆类中风也。夫《内经》主于风,河间主于火,东垣主于气,丹溪主于湿。愚之斯论,攒补前人之缺。若夫地之南北,人之虚实,固有不同,其男子女人,大约相似。
    附:医案
    靳阁老夫人,先胸胁胀满,后四肢不收,自汗如水,小便自遗,口紧目 ,饮食不进,十余日矣。
    或以为中脏,公甚忧。余曰:非也。若风既中脏,真气既脱,恶症既见,祸在反掌,焉能延之,乃候其色,面目俱赤,而时或青。诊其脉,左三部洪数,惟肝尤甚。余曰:胸乳胀痛,肝经血虚,肝气痞塞也。四肢不收,肝经血虚不能养筋也。自汗不止,肝经风热,津液妄泄也。小便自遗,肝经热甚,阴挺失职也。大便不实,肝木炽盛,克脾土也。遂用犀角散四剂,诸症顿愈。又用加味逍遥散调理而安。后因郁结,前症复作,兼发热呕吐,饮食少思,月经不止。此木盛克土,而脾不能摄血也。用加味归脾汤为主,佐以加味逍遥散,调补肝脾之气,清和肝脾之血而愈。