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理中汤(张仲景)

    人参9克、白朮9克、炙甘草9克、干姜9克,水煎服。
    本方出于《伤寒论》,原方是「理中丸」,原用法是四味为末,以蜜丸鸡子黄大,用沸汤和一丸,研碎温服,日三至四服,腹中未热,益至三、四丸,然不及汤。可见本方也可作丸服,也可煎汤服,后世医家多以汤剂用之。但中成药中也有「理中丸」和「附子理中丸」以供临床选用。
    本方主治中焦虚寒,气不能燮理,腹痛,大便自利,便溏不成形,口不渴,寒多而呕,脉沉无力或手足逆冷不温(厥逆)。
    方中以人参补气益脾为主药,白朮健脾燥湿为辅药,甘草和中补土为佐药,干姜温胃散寒为使药。因脾胃居中焦(或称中宫),故名曰「理中」。
    本方加附子6~9克名附子理中汤(丸),主治中焦寒盛,腹痛,身痛,四肢厥逆,拘急者。
    加枳实6~9克,茯苓9~12克,蜜丸,名枳实理中丸,主治寒实结胸,疼痛欲绝,胸膈高起,手不可近,用大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)治之不效者(此为大下之后的虚逆之证,气已不理,而复上攻,气搏结于胸者,用此丸先理其气,次疗诸疾,其效如神)。若口渴者加天花粉10克,加重参、术用量。自汗多者,可加生牡蛎20~30克(先煎)。
    去甘草,加茯苓15克、川椒6~9克、乌梅6~9克,蜜丸,名理中安蛔丸。主治胃寒痛、吐蛔虫。
    加当归9克、白芍12克、陈皮9克、厚朴9克、川椒6克、生姜6克,名温胃汤。主治忧思郁结,脾肺气滞,胀满上冲,饮食不下等症。
    加青皮6克、陈皮9克,名治中汤。主治理中汤证见腹满痞闷,兼有食积者。
    加陈皮9克、茯苓15克,名补中汤。主治泄泻。若泻而不已者,再加附子6~9克;食思缺乏,食而不化者,再加砂仁6克。
    加黄连6~9克、茯苓9~25克,名连理汤。主治伤暑泻肚而作渴之证。前人经验认为,外受酷暑,内伤生冷而致此症者,非此汤不可。
    《内外伤辨惑论》中有厚朴温中汤,其组成为厚朴12克,陈皮12克,干姜10克,茯苓6克,草蔻仁6克,木香6克,炙甘草6克,共七味药。二方比较,其共同点是,二方均能健脾燥湿,主治中焦寒盛,呕吐不食,脘腹冷痛,喜暖喜按,尿清便溏,舌淡苔白,脉滑等症。二方不同之点是:理中汤中有人参、白朮,故偏治症见神疲少气、脉沉细无力或迟缓者;厚朴温中汤有厚朴、广木香、陈皮、茯苓,故侧重治疗脘腹胀满较重,泛吐清水,脉沉紧或沉弦者。前者的功效是温中祛寒,补益脾胃;后者的功效是温中理气,燥湿除满。
    我在临床上经常用理中汤随证加减,用于治疗中焦虚寒腹痛泄泻之症。其中包括西医学的急慢性肠炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎等病。对症见急性泄泻、胃肠不适,甚至呕逆胀满者,常合藿香正气散随证加减。经验方是:藿香10克,苏叶6克(后下),白芷6克,茯苓25克,土炒白朮10克,陈皮10克,半夏曲10克,芡实米15克,干姜6克,党参9克,炙甘草5克,广木香6克,车前子12克(布包),诃子6克。
    对症见慢性泄泻,便前腹部隐痛,大便一日三次左右,溏薄不成形或带些血液,或兼见里急后重者(包括慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、结核性结肠炎等)。我常用此方合四神丸方随证加减应用。经验方是:补骨脂10克,吴朱萸6~9克,五味子9克,肉豆蔻10克,土炒白朮10克,党参9~12克(或人参3~6克),茯苓20~30克,干姜6克,广木香6~9克,诃子10克,车前子12克(布包)、赤石脂12克,禹余粮12克,炙甘草5克,伏龙肝60克(煎汤代水)。大便带血较多者,可再加地榆炭20~30克、防风6克。
    以上两个经验方是我临床常用的方剂,效果很好,请参考试用。
    例如:杨某某,男,32岁,初诊日期1975年12月16日。
    1975年9月20日在北京某大医院经X线拍片证实为慢性溃疡性结肠炎,经用药灌肠治疗60多次,同时服抗菌素、黄连素等,未见效果。现大便一日二、三次,大便干稀交替不等,有时带脓血,次数多,时有下坠感,左下腹部隐痛。大便镜检:红细胞10个~成堆,白细胞数基本同红细胞,腹部怕冷,舌苔薄白,脉沉滑。
    辨证:脾肾虚泄。
    治法:温补脾肾,固元止泄。
    处方:补骨脂10克,五味子9克,肉豆蔻12克,炒白朮9克,茯苓12克,吴朱萸6克,党参12克,制附片6克,炮姜3克,诃子12克,赤石脂15克(打碎),灶心土60克(煎汤代水)。
    1976年2月23日复诊:上药服20付,腹已不痛,大便一日一行,大便镜检阴性。病已基本痊愈。舌苔微微欲现薄黄,脉弦滑。上方加炒麦芽9克,赤石脂改为12克,党参改为9克。又服6~10剂而收功。
    理中汤与养中煎(人参3~6克,炒山药6~9克,炒扁豆6~9克,炙甘草3克,炒干姜3~6克)比较:二方均能治中焦虚寒而致呕泄之证。但前者有白朮(无山药、扁豆),故益气健脾之力大于后者,并且对急性的中焦虚寒腹痛、腹泄,见效速于后者。后者有炒山药、炒扁豆(无白朮),山药不但健脾且能益肺补肾。扁豆不但健脾,且能祛暑湿,故健脾、益肾、化湿祛暑的作用优于前者。其功效平稳和缓,故名养中。