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瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)

    瓜蒌30~40克(原一枚)捣碎、薤白9~15克(原半斤)、白酒500~700毫升(原七升),关于白酒,近人多用米醋或黄(米)酒。古白酒力薄,故用量可大,今醋、酒浓厚,用量须减。
    古人原来的煎服法是把以上三味,一同煮取约400毫升,分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味,取药汁约300毫升,分两次服,每次服用时,再兑入米醋(据考证,古之白酒,即今之米醋)20~30毫升(有的人则用黄酒。我在临床上,二者都用过,但用醋效果较优)。
    此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方。主治胸痹,症见喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数(即「阳微阴弦」之意)者。以本方为主随证加减,治疗胸痹、心痛,确有良效。故自汉至今,瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。
    胸痹病的主要病机为上焦阳虚,阴气上逆。正如张仲景所说:「脉当取太过不及。阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。」此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药;薤白味辛苦性温滑而能通痹着之气滞为辅药;白酒味辛性温,宣发助阳,通行营卫为佐药。三药合用,能助胸中阳气,开上焦痹滞,使胸中阳气布达而胸中大气一转,浊阴之气下降,阳盛痹通诸症自然皆除。(醋:味酸苦、性温,能破结气痰瘀,治心腹疼痛。)
    本方加半夏10~12克名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛,故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝,名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心。此为客气留结在胸中,不只上焦阳虚,而中焦阳亦虚,故阴邪得以留踞,上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气,厚朴开气结,桂枝行阳气兼能疏肝,不但胸阳得畅,而中焦亦调,故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者「人参汤(人参、甘草、干姜、白朮各等分)亦主之。」人参汤即理中汤之大意,对兼见中焦阳虚证者,可用之。总之,胸痹的虚,为胸中阳气微而不振,故不必用补,而用宣通之法,阳气即畅,胸阳畅通则阳盛病除。所以我们要注意到,仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主,不是补阳;即使谈到用人参汤,亦是兼补中阳,并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主,实为生死第一关,特于胸痹篇独发其精义,不可不知。 今人常以此方随证加减,用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病,如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等,以治疗心绞痛应用最多,常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症,观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者,常用瓜蒌薤白剂随证加减,并把药方暂定名为胸痹汤:瓜蒌30~40克,薤白10~15克,半夏10克,桂枝3~12克,檀香6~9克(后下),茯神木30克,红花10克,苏梗10克,五灵脂9~12克,蒲黄6~10克,焦山楂10克,赤芍12克。临证时需随证加减应用。药效不明显时,会饮酒者每次服药时兑入黄酒20毫升,不会饮酒者可兑入米醋20~30毫升。心绞痛发作频繁且痛重者,则另用苏合香丸0.5~1丸随汤药服。此方每收良好效果,请参考试用。
    瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30克,乌头15克,川椒30克,附子15克,干姜30克,蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅,阴气上逆,痰浊痹阻而致的胸痹喘息短气咳唾胸背疼痛。瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干,格痹胸背经脉,乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆治胸痹,却有种种不同,必须详细辨证,绝不可一病一方,呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》「胸痹心痛短气篇」。
    对痰热结聚,滞塞胸膈而心胸疼痛者,不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗塞时,发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时,采用的是小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)合小承气汤(厚朴、枳实、大黄)随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻,诸症亦随之而安,继续随证用药,均取得比较满意的效果。如误用瓜蒌薤白剂,则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴,必须辨证准确,才能正确地谴方用药。