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暑温夹疠

    叶××，男，三十岁。于1949年盛夏，发热不退，已月余，经西医治疗热仍未解，延余会诊。症见：卧床不起，面垢而黄，双目发黄，壮热烦渴，自汗出，身重。舌苔白腻，右脉洪大有力。因思病发于七月，节令正当大小暑之际，系暴感暑热之气所致。吴鞠通氏云：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，然病势既暴，必夹疠气为患”，乃断为暑温夹疠。症既见壮热、烦渴、汗出、面垢，右脉洪大有力，乃热邪内伏，与《伤寒论》白虎汤证相似。予白虎加苍术汤。处方：
    生石膏30克  炒知母9克  炒苍术6克  粳米15克  甘草6克
    方中石膏清肺热、泻胃火，知母清肺热、育肾阴，甘草、粳米和中护胃气，苍术燥湿辟秽。诸药合用共奏清热除烦、燥湿解暑之功。
    二诊：药后烦渴、发热减轻，脉由洪大转弦细，舌苔微薄，尚有口渴、心烦、微热。证属暑热内闭，宜清热除烦，透热外出。改予芳香散。处方。
    僵蚕6克  蝉蜕6克  生石膏15克  玄参15克  苦参4.5克
    烧神曲9克  荆芥6克  茯神15克  焦栀子9克  炒黄芩6克
    炒川连2克  焦黄柏6克  天花粉9克  甘草4.5克
    方中用僵蚕、蝉蜕皆清化之品，涤疠除秽;苦参清热燥湿，玄参清火退热而养阴;合以石膏、黄芩、黄连、栀子，增强退热之效。经云“火郁发之”，用荆芥以透热外出，花粉生津止渴，神曲消食化秽，茯神安神，甘草顾胃和中，调和诸药。
    三诊：服一剂后，发热烦渴顿减，苔腻全退，舌质转紫，已现津虚本质，此郁遏之伏热外露，佳兆也。惟大便秘结多日，里急腹痛，由热郁日久，内结为患，应当急下，用《伤寒六书》黄龙汤加减。盖本证虽属温热，然因病程已久，热结于里，灼伤津液，肠液枯涸，若专以攻下泻热，则不免有“病去人亡”之虞，故拟攻补兼施之法为妥。处方：
    酒炒生地15克  当归15克  大黄6克  潞党参15克  芒硝6克
    厚朴6克  炒枳实6克  甘草4.5克  白蜜3匙为引
    此方乃大承气汤加味而成。方中生地养阴生津，酒炒后尤能活血;配以潞党参、当归补气生血;甘草和胃，更加白蜜滋养胃阴而润燥。如此组合，集扶正攻邪于一方，则攻邪而不伤正，扶正而不碍邪，方与证衡，自属相得。
    服药一次，便稍通，然不甚畅。服二次，小腹急胀，随即下黑便甚多，间有血块，可见若迁延失下，姑息养奸，势必阳盛阴亡，有生命危险。今患者虽神形倦怠，然发热月余，烦渴虽解，自觉轻快。但汗出不已，形体消瘦，下午微热。处以补血养阴之剂调理。不料其家属请某医处以附片、鳖甲、杭芍、元肉之方插服，服后烦躁不安，此乃病退阻亏，不耐扶阳，虽上方亦有养阴之品，但在阴亏阳盛之际，投以附片等物，终不相宜也。复延余诊，纯从养阴立法。处方：
    酒炒生地15克  龟板15克  金石斛9克  五味子2克
    牡蛎15克  焦黄柏6克  炒川连2克  玉竹9克  麦冬9克
    玄参15克  阿胶9克  知母6克  甘草4.5克
    全方主旨在养肺胃之阴液。五味子、牡蛎敛汗育阴;阿胶补益肺津，滋益肝肾，龟板益阴滋水;玉竹、麦冬、石斛和玄参生津润燥;少佐黄连以降心经之浮热，加黄柏泻火而坚肾。服后，烦定汗收。继以大剂补阴煎，重用龟板、熟地及知柏八味，重用淮山药调理数剂而告痊愈。
    [按]：暑温易夹疠气，本案病虽月余，热邪羁留气分，证似白虎，因予白虎加苍术汤，药后热势缓解，继用芳香散透热外出，诸症顿减。然因热邪郁结既久，阳明腑实，非攻下无以捣其巢穴。但久热伤阴，正气也虚，不养阴扶正，则难任攻下，两全之策，只有攻补兼施，黄龙汤是理想之剂。攻下之后，本来补血养阴即可痊愈，但病家易医更方，兼用扶阳，致有一时之变。说明暑温病至后期阴虚生内热，内热必伤阴，形成恶性循环。阴虚者必滋养之，此千古不易之法。病非阴阳两虚，故不必阴阳双补，否则，“画蛇添足”，反而偾事。